2022年6月13日 星期一
2022年5月20日 星期五
肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起
作者：李鑌
大家一定都對駝背圓肩這四個字不陌生，描述的是上半身姿勢不良的連鎖反應，一定也會伴隨著含胸、及下巴往前突出 (烏龜脖子，Turtle neck)，這個姿勢容易產生的肌骨系統問題就是學理上常聽到的上交叉症候群 (Upper cross syndrome)。
上交叉症候群即脖子前方與上背處這個方向的肌肉處於拉長，脖子後方與胸前這個方向的肌肉處在縮短，造成頸椎承受的重量增加，使頸椎椎間盤與小面關節壓力過大、頸椎周圍的相關肌肉持續處在收縮的狀態。輕則導致肩頸區域的肌肉緊繃疼痛；重則頸椎退化、長骨刺，或壓迫神經等。
除了引起上述較直觀、也較廣為人知的頸部問題之外，今天我想跟大家分享臨床上另一個常由駝背圓肩引起的問題：肩胛骨動作失能。肩胛骨動作失能你或許聽了覺得與你無關，但如果我說肩夾擠、翼狀肩胛，你可能就有感覺了。
肩夾擠 Shoulder impingement
講到肩夾擠就一定得要提到肩胛肱骨節律 (Scapulohumeral rhythm)，肩胛肱骨節律指的是當我們往上抬高手臂超過30度後，會伴隨肩胛骨的往上轉動。這個自然的「肩胛骨-肱骨」協調作用有一個很重要的功能是：確保手臂在整個抬高的過程中，肱骨頭與肩盂窩 (Glenoid fossa) 的相對位置是好的。
如果手臂抬高但肩胛骨沒有相對順暢的往上轉動，導致肱骨頭與肩盂窩的相對位置不正確，那肱骨頭就會很容易與肩胛骨的肩峰相碰，而夾到位在肱骨頭與肩峰之間的其他組織，如：肩峰下滑液囊、二頭肌長頭肌腱、棘上肌肌腱、棘下肌肌腱、肩胛下肌肌腱等，我們常聽到的肩夾擠症候群 (Shoulder impingement syndrome) 就這麼發生了。
而控制肩胛骨往上轉動的主要肌肉有上斜方肌、前鋸肌，及下斜方肌。其中前鋸肌從肩胛骨腹側面的內緣連接到第1~9肋，且在第5~9肋的側邊與“腹外斜肌的肌纖維相交織”。因此，它是肩胛骨肌群中，唯一直接接受核心穩定後釋放力量並且傳遞到上肢的肌肉，除了做出肩胛骨的往上轉動，也是最主要做出肩胛骨前突的肌肉。
肩胛骨往上轉動的動作其實就是肩胛骨“上抬”和“前突”動作的組合，且這個前突動作還必須要是品質好的前突，也就是由前鋸肌做出來的前突，而不是其他肌肉代償出來的。若肩胛骨上抬了但前突的品質不好、或是上抬了但沒有做出肩胛骨前突反而後收了，都會讓肩胛骨的往上轉動不順暢，導致肩夾擠的風險增加。
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| ⬆左為肩胛骨上抬，右為肩胛骨下沉。 |
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| ⬆左為肩胛骨前突，右為肩胛骨後收。 |
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| ⬆左為肩胛骨向上轉動，右為肩胛骨向下轉動。 |
駝背圓肩導致肩胛骨前突品質不好
那到底駝背圓肩和肩夾擠有什麼關係呢？文章最一開始我們說過駝背圓肩會造成脖子後方與胸前這個方向的肌肉長期處在縮短，而脖子後方的肌肉中包含了可以做出肩胛骨上抬的上斜方肌和提肩胛肌，也就是圓肩、含胸的姿勢會讓我們不自覺變得比較聳肩。除了變得聳肩之外，你可以試試看，當我們處在圓肩、含胸的姿勢時，肩胛骨是不是也不自覺前突了呢！
聳肩使得可以做出下沉肩胛骨的胸小肌受到伸展，而更有利於胸小肌做出另一個平面的動作：前突。因此，很多圓肩、含胸的人做的前突動作常是由胸小肌做出來的，而非前鋸肌。胸小肌不與腹外斜肌互相交織，無法像前鋸肌一般接受由核心傳遞出來的力量，做出肩胛骨前突動作的品質當然就不如前鋸肌來得好。
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| ⬆胸小肌和前鋸肌雖皆可做出肩胛骨前突，品質卻大不相同。 |
另外，若肩胛骨在靜止時就處在前突位置，其前鋸肌一定沒有辦法再做出好的前突動作，因為肌肉都有一個特性：「受到適當的伸展之後更能做出強而有力的收縮 (Length-tension relationship)」。肩胛骨處在前突位置的人，靜止時前鋸肌是縮短的，靜止時沒有受到適當伸展的肌肉，動作時自然無法做出好的收縮了。
小小總結一下，圓肩、含胸的姿勢使肩胛骨在靜止時就處在“上抬”及“前突”的位置，導致提肩胛肌、胸小肌太過活化，菱形肌、前鋸肌則相對受到抑制，使得手臂活動時肩胛骨無法做出好的向上轉動，而增加肩夾擠發生的可能性。
翼狀肩胛 Winged scapula
翼狀肩胛指的是上肢做動作時該側的肩胛骨會遠離身體、無法貼合，通常大家會因爲身邊的人提醒而發現，覺得外觀上不好看而求診。如果你上面那段有看懂，那你應該很好理解為什麼駝背圓肩也會導致翼狀肩胛了。
跟導致肩夾擠的原因很像，就是：當身體處在圓肩、含胸的姿勢時，肩胛骨的位置是不對的。這個時候肩胛骨處在“前突”的位置而非“正中位”，使得位在肩胛骨與脊椎之間負責內收肩胛骨的肌肉，如中斜方肌、菱形肌等，一直處在被拉長的狀態，久了這些肌肉就會演變成「卡在拉長」的失能，也就是只會拉長不會縮短了。
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| ⬆左箭頭位置為中斜方肌，右箭頭位置為菱形肌。 |
最近有個個案的狀況是這樣的，他描述自己左邊肩胛骨做動作時會出現翼狀肩胛，而左臂往上抬舉至貼耳朵的動作也會不順。動作評估發現，肩胛骨前突時左邊肩胛骨會出現些微翼狀肩胛，但做後收時翼狀肩胛會非常明顯，左邊肩胛骨的內緣及下角會整個浮起，無法貼合肋骨。
其實翼狀肩胛可以再細分為：
"Scapula flare"：肩胛骨前傾 (Anterior tilt)，肩胛下角 (Inferior angle)
飛起。
"Scapula winging"：肩胛骨前突，肩胛內緣飛起。
控制肩胛骨下角動作的主要肌肉包含，前鋸肌、菱形肌、闊背肌，而這三者很常被造成肩胛骨前傾的胸小肌和提肩胛肌抑制，因此檢查前三者和後兩者之間的關係是很重要的。
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| ⬆左為提肩胛肌、右為胸小肌，若緊繃、失能，兩者皆易使肩胛骨前傾。 |
駝背圓肩代償肩胛骨動作失能
於是先檢查個案的前鋸肌、菱形肌，與中斜方肌，發現除了中斜方肌之外，其餘發力都算正常。用NKT測出胸小肌代償中斜方肌，做完「胸小肌/中斜方肌」修正後，才測出菱形肌無法發力，而提肩胛肌代償菱形肌，修正「提肩胛肌/菱形肌」的關係後，個案才比較可以感受到菱形肌發力的感覺，只是仍微弱，需要再多練習。
控制肩胛骨往下轉動的主要肌肉有胸小肌、提肩胛肌、菱形肌，此個案菱形肌不發力的原因是被一樣可以做出肩胛骨往下轉動的提肩胛肌抑制掉了。菱形肌是控制肩胛骨下角動作的主要肌肉之一，無法發力導致了翼狀肩胛，另外也解釋了下面兩個問題：
1.
造成肩胛骨往下轉動的肌肉失衡，影響到肩胛骨往上轉動，導致手臂往上抬舉至貼耳朵的動作不順；
2.
這也是他左邊的肩頸脖子交接處動不動就感到痠痛的原因，提肩胛肌的激痛點和轉移痛就在肩頸交接處，一直幫忙菱形肌做事的提肩胛肌無法休息，症狀就這麼產生了。
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| ⬆提肩胛肌激痛點及其轉移痛模式。 |
這個個案的有趣之處在於，在真的處理到翼狀肩胛之前，需要先矯正圓肩、含胸的姿勢 → 胸小肌抑制中斜方肌的問題，使肩胛骨回到正中的位置後，肩胛骨本身的問題 → 提肩胛肌代償菱形肌，才會浮現出來。
原本在駝背圓肩姿勢下測不出來的肩胛骨失能，在修正完駝背圓肩之後才測得出來，也就是肩胛骨的動作失能被駝背圓肩代償掉了。另外，相關的從業人員聽到翼狀肩胛都會很直覺想到前鋸肌，當然我也不例外，但一定要記得，會造成翼狀肩胛的不是只有前鋸肌而已喔。
矯正駝背圓肩與肩胛骨失能
少時不知四足跪姿的美好之處，長大之後才懂得。駝背圓肩的矯正，前鋸肌、菱形肌等肩胛骨肌肉的活化，都可以在這個姿勢下得到很好的處理。
我覺得原因有二，一是這個姿勢跟站姿相比更是抗重力的姿勢，如果在這個姿勢練習的好，那平常的站姿就更不是問題。二是四足跪姿的姿勢下因為手掌撐地，可以給近端的關節，不管是上胸椎還是肩胛骨，更多感覺輸入。感覺輸入多了，身體就更可以感知到要活動的區域，那做出動作也就會相對容易些。
在四足跪姿下的貓駝式 (Cat-camel exercise) 是我最常在臨床上拿來矯正個案的運動，就讓我們一起來看看該怎麼做吧。
針對駝背圓肩：整個四足跪姿下的運動只有一個重點，就是永遠都要保持下巴輕輕收、脖子拉長、不要聳肩。
先做駝式，腹部用力將身體捲起，將整個脊椎往天花板的方向拱起，停個5~10秒之後，再做貓式。
貓式時，先從骨盆腰椎啟動，想著要將屁股翹起來，腰椎往地板的方向沉，然後從胸椎把上半身挺起。記住，保持下巴輕收、脖子拉長、不要聳肩！
很多人在做貓式時，頸椎會過度伸直、看向前方，這樣對肩頸處的壓力反而會很大，不僅沒有訓練到該練的地方、也沒有延伸拉長的效果，越做越痛。這是很常見的錯誤，一定要注意。
1. 胸挺起來不駝背了；
2. 下巴收進去，沒有往前突出了；
3. 脖子後面拉長，沒有擠在一起了。
這個姿勢狀態就是駝背圓肩的人要多練習的，可以停久一點，停在這個姿勢約莫15~20秒再慢慢換成駝式，在駝式與貓式之間來回數次。
針對肩胛骨活化：找到脊椎正中位後，維持脊椎正中位，並做出肩胛骨後收、前突。
貓駝式之後你可以試著找到腰椎骨盆的正中位，也就是駝式和貓式的中間位置，再藉由下巴收、脖子拉長來找到整個脊椎的正中位。找到了嗎？找到之後光是撐在這個姿勢，就是對肩胛骨活化的一種練習了呦！
再來，你可以試著更強調肩胛骨的動作，我們可以先做出對大部分的人相對簡單的肩胛骨後收，後收會讓前鋸肌受到牽拉，可以使你更容易做出接下來前突的動作。
保持整個脊椎的正中位，想著要將兩邊的肩胛骨往脊椎中線集中，這個動作的起始在肩胛骨，做的時候手肘保持伸直不要彎曲了。後收之後停個5~10秒，再慢慢做出前突。
活化肩胛骨時的這兩個動作，動作角度範圍不用大，只能做出一點範圍也沒關係，有沒有真的用對的方式進行才是最重要的。
相關文章
2022年4月10日 星期日
會造成坐骨神經痛的不只有梨狀肌，膕旁肌這個原因也常見！
作者：李鑌
你有下列煩惱嗎：
🙈 有骨盆前傾的問題？
🙈 是瑜伽或芭蕾愛好者，但在活動中做出類似坐姿體前彎的動作時，會覺得下肢後側有「整條往下傳遞的疼痛」？
🙈 常常覺得大腿後側與屁股下緣交界處很緊繃，喜歡自己時不時拿按摩球按一按，或一直做大腿後側的伸展來舒緩不適？
有可能是你大腿後側一條叫膕旁肌的肌肉太緊繃去壓到坐骨神經囉，
蛤？太緊繃？！可是我都有一直做伸展和用按摩球放鬆啊，為什麼還是不舒服？
來來來，看下去你就知道～
膕旁肌並不全都是膕旁肌
坐骨神經源於薦神經叢 (Sacral
plexus)，由L4~S3神經根的前支所組成，約兩公分寬，是人體中最長且最厚的神經。主要支配整個下肢後側的肌肉和皮膚，包含大腿後側、小退後側，及足底。
坐骨神經從大坐骨神經孔穿出離開骨盆腔，一路沿著大腿後側往下到膕窩的最上處終止，並分岔成脛神經和總腓神經。脛神經支配大腿後側的半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭，及內收大肌坐骨部，而股二頭肌短頭則由總腓神經支配。
我們都知道膕旁肌包含半腱肌、半膜肌，股二頭肌長頭、短頭，等四條肌肉。但要遵守三個原則才可以說是真正的膕旁肌
(True hamstrings)：
1. 要可以伸直髖關節，
2. 要可以彎曲膝關節，
3. 由脛神經支配。
所以真正的膕旁肌其實只有三條，分別是半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭。股二頭肌短頭始於股骨的臀肌粗隆
(Gluteal tuberosity) 之下的粗線 (Linea aspera)
外側，只符合可以彎曲膝蓋這個原則，既無法伸直髖關節，也不是由脛神經支配。內收大肌坐骨部則符合伸直髖關節及由脛神經支配兩個原則，但無法彎曲膝蓋。
深層縱向系統
股二頭肌長頭 (Biceps femoris long head) 與半腱肌 (semitendinosus)
這兩條真正的膕旁肌始於坐骨粗隆後側的同一個地方，在此處會共享同一條肌腱。這條肌腱往上會與薦粗隆韌帶
(Sacrotubercle ligament)
相連，而薦粗隆韌帶往上，又與薦髂關節的韌帶：背側薦髂韌帶 (Posterior sacroiliac
ligament)，相融。
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| ⬆左為薦粗隆韌帶、右為背側薦髂韌帶，可以從左圖看到這兩條韌帶是如何相融。 |
我們可以透過上述人體解剖上的連結，想像一下在活動時，下肢的力量如何往上傳遞到薦髂關節
(Sacroiliac joint)：
下肢將身體往前推進時，足底和小腿後側的肌肉協助足弓提高並將腳跟抬起，力量在膝蓋後側藉由腓腸肌往上傳遞到膕旁肌；再由股二頭肌長頭和半腱肌的共同肌腱傳到薦粗隆韌帶及薦髂關節，給予薦髂關節壓迫後，再傳到同側和對側的下背。
相反的，當將腳往前跨出時，後側的肌肉需要維持離心收縮 (Eccentric
loaded)，來將髖屈 (Hip flexion) 動作減速，並且打開 (或鬆弛) 該側的薦髂關節。
而上面描述所有在腿部後側的肌肉，除了股二頭肌短頭之外，皆由脛神經 (Tibial
nerve)
支配。因此脛神經要協調上述所有在後側鏈上的肌肉及構造，將力量好好地往上傳送到薦髂關節及下背，也就是，藉由產生將身體往前推進的力量來協調背部的動作。
而這條解剖動力鏈 (Anatomy slings) 就是由 Vleeming 等人提出的，深層縱向系統 (Deep
longitudinal subsystem)。
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| ⬆脛神經藉由產生將身體往前推進的力量來協調背部的動作。 |
肌肉卡在拉長的失能導致壓迫坐骨神經
那什麼時候會使深層縱向系統出問題呢？ - - -
答案就是大家常聽到的「骨盆前傾」。骨盆前傾除了讓髖關節維持在屈曲的姿勢，真正的膕旁肌會一直處在拉長的狀態，進而導致真正的膕旁肌做不出髖伸動作
(Hip extension)。
真正的膕旁肌這個時候被拉長來協助身體穩定腰椎骨盆區域，而不是做出它們原本擅長的事情：保持可動性
(Mobile)，並做出動作。久了之後演變成卡在拉長的失能，即卡在拉長、無法縮短。若卡在拉長的是股二頭肌長頭和半腱肌，就會有坐骨神經的神經張力
(Neural tension) 產生。
上面我們說過坐骨神經從大坐骨神經孔穿出後沿著大腿後側往下走，而從臀部到大腿後側的這段“剛好會走在這兩條肌肉的共同肌腱的深處”。卡在拉長、無法縮短的股二頭肌長頭和半腱肌變得又長又緊，共同肌腱的張力增加而壓迫到位在深處的坐骨神經。
因此，除了大家常聽到的梨狀肌之外，股二頭肌長頭和半腱肌這兩條肌肉卡在拉長的失能也會導致坐骨神經的症狀呦！另外，還記得共同肌腱往上會與薦粗隆韌帶和薦髂韌帶相連嗎，所以除了坐骨神經症狀，可能也會伴隨薦髂關節、腰椎骨盆區域的相關主述及問題。
身體觀察
那麼，有哪些評估觀察的重點，可以讓我們知道「哎呀！他的股二頭肌長頭和半腱肌卡在拉長、無法縮短了」：
1. 靜態站姿下的姿勢觀察：骨盆前傾、屁股翹翹的、腰椎前凸明顯，如下圖中間的姿勢。
2. 站姿下做手摸腳趾的身體前屈動作時，骨盆及髖區域缺乏自然的往後位移 (Posterior shift)。
3.
抱怨生活中有些動作會產生下肢後側的神經張力感、坐骨神經痛。做身體檢查時，躺姿下的直膝抬腿不一定會重現症狀，但坐姿下的坐姿體前彎通常就會引起下肢後側的神經張力感，而站姿下的手摸腳趾動作此症狀會再更明顯。
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| ⬆直膝抬腿測試。 |
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| ⬆左為坐姿體前彎動作，右為站姿下手摸腳趾的身體前屈動作。 |
4.
自覺大腿後側緊繃，按摩球按壓會短暫的比較舒服，但過沒多久又一樣了。
5. 或許伴隨薦髂關節的相關症狀及疼痛。
如何改善？
既然股二頭肌長頭和半腱肌是卡在拉長而產生症狀，那要改善症狀就必須練習如何將它縮短。前面說過這條肌肉現在變得又長又緊繃，所以我們當然可以用按摩球、或是徒手去按壓放鬆它，但重點是，放鬆完之後一定要做一些讓它縮短的動作練習，而不是去伸展它！
因為該肌肉卡在拉長，我們可以先將它擺到它擅長的位置 (也就是拉長)，再專注地慢慢縮短它。這個動作練習的重點是縮短，所以在縮短該肌肉的時候一定要專心地控制好動作。
一開始可以先從簡單的方式練習，躺姿下兩腳膝蓋彎曲、腳平放在地，屁股不用抬起來：
將有症狀的那側腳膝蓋伸直、腳踝翹起，並將整隻腳直直地朝天花板抬起，並且停在可以保持膝蓋伸直的角度。
放回地上後再將膝蓋伸直，最後才能將屁股放下。
文末延伸：症狀主要在膝蓋、小腿後側的半膜肌
那你有沒有想問，如果失能的是真正的膕旁肌中的半膜肌呢？
半膜肌一樣始於坐骨粗隆後側，只是附著處在股二頭肌長頭和半腱肌共同肌腱的深處，因此它不與薦粗隆韌帶相連；於遠端它也不與半腱肌一起連到脛骨前內側的鵝掌肌群肌腱處，而是連到脛骨內髁的後內側，剛好於膝關節囊的下方。
半膜肌走到膝蓋後內側附著處時會腱化形成膕斜韌帶 (Oblique popliteal ligament)，膕斜韌帶的組成大約會有4~5條，形成類似網狀的構造在膝蓋後側，因此半膜肌透過它膜狀的特色 (Membranous nature) 來強化膝蓋後側。另外，半膜肌的滑液囊 (Bursa) 在膝蓋後側也與腓腸肌的滑液囊、膕肌的滑液囊相比鄰。
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| ⬆膕斜韌帶。 |
因此，與股二頭肌長頭和半腱肌失能造成的症狀多在薦髂及髖關節區域，且會有坐骨神經症狀很不同，半膜肌的失能造成的症狀多在膝蓋後側與小腿後側 (Back of knee and calf)。
所以做直膝抬腿 (Straight leg raise) 時感覺到比較多在小腿的張力，或是有貝克氏囊腫 (Baker's cyst，又稱膕窩囊腫 Popliteal cyst) 相關病史或主述，那你要想到的是半膜肌，或是腓腸肌、膕肌。
2022年2月22日 星期二
膝蓋前側疼痛的三種分類治療
作者：李鑌
在我的臨床工作中總會時不時遇到來求診的客戶狀況是這樣的：可能是運動量大的男生，一直都有運動的習慣，而且運動強度都還蠻大的；或是以前不愛運動、也沒有運動習慣的年輕女生，但是最近愛上某一種運動，可能是路跑、騎單車、爬山，或跳舞等。
聽起來他們的身體背景相去甚遠，但都為了同一種問題而來，就是運動的過程中膝蓋前側會痛，單腳或雙腳都有可能。常聽到的抱怨如：路跑跑了長距離之後、騎單身時腳往下踩的那個當下、上山還好但下山每一步都會痛，或是跳舞需要蹲站、蹲低的動作時。但是去醫院診所照片子，影像學檢查又看不出膝蓋區域有什麼異常。
你也是這樣嗎？其實你不孤單，這種情況並不少見呦！你可能也是「非特定髕股疼痛」的一份子。也因為求診客戶的身體背景差異大，讓我不禁思考，面對不同身體背景卻有著一樣的問題，是不是需要不同的介入方式讓治療可以更有效？
什麼是 非特定髕股疼痛 PFP？
非特定髕股疼痛 (Non-specific patellofemoral pain, PFP) 是一種發生於膝關節的肌肉骨骼系統疾病，又稱髕股疼痛症候群 (Patellofemoral pain syndrome, PFPS)，以下簡稱PFP。PFP並非自限型的疾病，研究顯示90%的患者在被診斷後四年還是有症狀；在另一篇16年的長期追蹤研究中，只有6%的患者其症狀完全消失。
研究也發現，年長後患有退化性膝關節炎的患者中，有45%於年輕時曾患有PFP；而接受單髁人工膝關節置換手術的患者中，則有22%曾有PFP。由此可知，PFP是退化性膝關節炎的危險因子。
PFP好發於身體活動多的青壯年，女性的盛行率是男性的2.2倍。症狀其一是與動作相關的髕骨周圍疼痛，例如蹲、跪、上下樓梯，及跑步時。其診斷標準如下：
1. 沒有特定的病理狀況 (Specific pathologies)，如韌帶不穩定、髕骨半脫位、感染、膝蓋受過創傷病史、膝蓋接受過手術、關節發炎性疾病，及任何影像學檢查上可發現到的異常。
2. 在下列活動中：久坐、上樓梯、下樓梯、蹲、跑、跪、跳躍、單腳跳，至少有兩種活動會出現髕骨前側或背側的疼痛。
3. 下列四項臨床檢查中至少有兩項為陽性：
A. 徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛
B. 觸診髕骨內後側及外後側邊緣，有壓痛
C. 抗阻力下的動態膝蓋伸直過程中，產生髕骨處疼痛
D. 膝伸直的等長收縮過程中，徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛
常見的治療
目前已知對非特定髕股疼痛的介入，多面向的治療 (Multimodal treatment) 會比單一面向的治療來得好，即治療計畫中同時含有儀器治療、伸展，及肌力訓練等不同面向的介入。
儀器治療如冰敷、電療、超音波治療，可止痛、促進局部循環、消除關節周圍的腫脹；伸展則多給予在闊張筋膜肌及大腿後側的膕旁肌，用以減輕臏骨與股骨之間的壓力。而股四頭肌和髖外展肌群的開放式肌力訓練 (Open kinetic chain)，則是希望可以改善在身體活動時的動態過程中，其下肢生物力學的機制。
但研究發現，即使是多面向的治療，只有46%的患者能夠達到完全不痛的成果，也就是有超過一半的患者在多面向的治療後仍有疼痛的狀況。國際髕股疼痛研究組織 (International Patellofemoral Pain Research Network) 表示，影響PFP治療成功與否最重要的因素為：一定要考慮到個體之間「肌肉骨骼的多樣性」及「生物力學上的差異」。
而生物力學上，國際髕股疼痛研究組織也提出了相關的危險因子，建議PFP的治療絕不能只看膝關節區域 (Local)，同時也要往近端和遠端考量，近端包含軀幹、髖、股骨 (Proximal)，遠端則為小腿、腳踝、足部 (Distal)。
這也符合目前的理論，研究發現PFP患者在執行如上、下樓梯等功能性活動時，常伴隨有骨盆歪斜及股骨內轉增加。認為髕骨的位置改變，不僅是因為股四頭肌的失衡引起，髖無力導致執行閉鎖式活動時股骨位置改變，也是其原因之一。
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| ⬆髕股疼痛的評估、治療，一定要考慮到身體活動時的動態過程中，整體下肢生物力學的機制。 |
Selfe等人提出：將非特定髕股疼痛再分類
有鑑於此，2016年Selfe等人發表的文章中，藉由七個簡單的臨床評估測試如表一，利用兩種統計分析方法 (Hierarchial cluster/ Latent profile analysis) 將127位PFP患者分成三個子類別，分別為：強壯類 Strong、弱又緊類 Weak and tighter，及弱且足扁平類 Weak and pronated foot。
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| ⬆表一：七個臨床測試。 |
各個子類別在臨床測試上的數值列在表二，而其特色如下，
1. 強壯類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最高，且股直肌的延展性最好。
2. 弱又緊類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最低，且股直肌和腓腸肌其中一條的延展性差。
3. 弱且足扁平類：足部姿勢指數的平均分數最高，且髕骨活動度最好。
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| ⬆表二：經過兩種不同的統計分析，各子類別在各臨床測試上的平均數值，可供為大家在實際應用上的參考依據。“上標H”表示 Hierarchial cluster；“上標L”表示 Latent profile analysis。 |
值得一提的是，各個子類別在「膕旁肌長度測試」的結果上，其平均大致相同，說明了膕旁肌的伸展雖常是PFP治療的其中一環，但膕旁肌的長度 (即延展性，Flexibility) 無助於PFP患者的分類。
而患者相關因子方面 (Patient-related factors)，各個子類別的特色為，
1. 強壯類：較多男性、較低的BMI，及平常的身體活動程度高；疼痛程度較低，且傾向有較高的功能和生活品質。
2. 弱又緊類：較高的BMI、較低的功能，且傾向有較低的身體活動程度，及PFP持續的時間較長。
3. 弱且足扁平類：相對年輕且PFP持續的時間短。
我們都知道PFP患者通常有下肢無力的狀況，這篇研究顯示，強壯類的PFP患者傾向有較少的疼痛、較高的身體功能及生活品質。而為什麼肌力強的人還是會患有PFP？這跟也很常在PFP患者身上觀察到的臨床表現 -「較差的動作控制能力」有關，因此介入時針對動作控制的評估及處理是重要且必須的！
針對不同子類別的治療
2020年Yosmaoğlu等人延續Selfe等人的研究，讓61位PFP患者接受多面向治療，每週三次、持續六週。其中21位 (34%) 患者在多面向治療之後復原，剩下對多面向治療沒有反應的40位 (64%) 患者，透過Selfe等人提出的六項臨床測試結果被分為三個子類別，接受再六週的特定治療 (Targeted intervention)，每週三次、每次45分鐘。
結果發現29位 (72.5%) 患者在接受特定治療後復原，但仍有11位 (27.5%) 患者對特定治療無反應。顯示針對不同子類別的特定治療，可以改善對多面向治療沒有反應的PFP患者的臨床結果。Yosmaoğlu等人對各個子類別的詳細介入列在表三、四、五，供大家參考。
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| ⬆表三：強壯子類別的治療。 |
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| ⬆左圖為單腳站在平衡板上、右圖為閉眼睛的進階訓練。 |
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| ⬆對牆運球的進階訓練。 |
被歸在強壯類的受測者因為已經有相對強的股四頭肌肌力了，所以介入就不是一般傳統的肌力訓練，而是藉由不穩定的平面來漸進式的增加動作控制的能力。
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| ⬆表四：弱又緊子類別的治療。 |
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| ⬆相撲式深蹲，兩腳外八並比一般深蹲更外展，這個擺位順著臀大肌的肌肉走向、且比較容易感受到腳跟的承重，因此更容易在蹲時感受到臀大肌的發力。 |
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| ⬆弓箭步這個動作以前腳為主、後腳為輔，做時特別注意前腳腳跟承重並往下發力的感覺。 |
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| ⬆單腳深蹲，不用一開始就要蹲到底，可以先在後面放個凳子，訓練幾次之後可以利用降低凳子的高度來增加執行時的難度。 |
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| ⬆下蹲到屁股輕輕碰到凳子就可以慢慢站起，執行時一樣特別注意承重腳腳跟的承重。 |
弱又緊類則接受下肢的肌力訓練和伸展，只是這篇使用的肌力訓練與以往的開放式訓練不同，相撲式深蹲 (或稱芭蕾式深蹲)、弓箭步、單腳深蹲等都是針對下肢的閉鎖式肌力訓練。唯再近一步分析之後發現，這類別受測者在接受特定治療後雖「自覺恢復程度」有顯著的進步，但「活動時的疼痛」並沒有顯著的降低。
Yosmaoğlu等人推測，這類別患者的主要問題是肌肉無力，在接受這篇設計的閉鎖式肌力訓練之後，可能還是無法在高強度的日常生活活動中 (如上下樓梯) 代償髕骨與股骨之間的壓力。導致雖然再六週的介入讓肌力已經進步將近30%，但活動時的疼痛並無顯著將低。
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| ⬆表五：弱且足扁平子類別的治療。 |
總結
👉 非特定髕股疼痛的評估與治療若只針對膝蓋區域是不夠的，整體下肢在動態過程中的排列，與股骨、脛骨的轉動，都會影響到髕骨與股骨之間的壓力而造成活動時的疼痛。因此，髖無力導致無法穩定骨盆與股骨，及足弓扁平，都有可能是非特定髕股疼痛的原因。
👊 我們可以利用股直肌/腓腸肌的長度測試、股四頭肌/髖外展肌群的肌力表現、髕骨活動度，及足部姿勢指數等六項臨床測試，並且搭配患者的個人因子，將非特定髕股疼痛的患者分成三個子類別，進而針對各子類別的問題給予特定的治療介入。
💪 強壯類的患者需要的是平衡及本體感覺的動作控制訓練，而弱又緊類的患者接受每次45分鐘、每週三次，為期六週的閉鎖式肌力訓練，雖然肌力增加，但仍無法應付較高強度的日常生活活動。或許要再加強訓練的強度？或治療的期程需拉長？又或是在閉鎖式肌力訓練和伸展的治療結束後，仍須再給予動作控制的訓練？這是我們還不知道的。
參考文獻
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