作者：李鑌
你是不是也有睡覺時一定要把一隻腳彎起來才睡得著的狀況？或是坐著的時候一定要翹腳，不然就覺得哪裡不對勁？最近手上有一個客戶的症狀是這樣的：
她是一位家庭主婦，做家事會覺得右手麻及無力，尤其發生在拿比較重的鍋鏟時，斷斷續續約莫持續兩三年，最近這幾個月越來越頻繁。評估過程發現不是只有右手無力，連左手都沒有力氣，這讓我覺得她不是只有上肢和頸部的問題，最主要的問題可能在核心。
再細問之下，知道她生兩胎都是剖腹產，還曾經因為盲腸炎而接受過腹腔鏡手術，等於她的腹部動過三次刀呢。
「喔對了！我睡覺一定要把右腳彎成這樣才睡得著」在我評估到一半時她突然想到，
看了她手術的疤痕，又聽到這句話之後，我確定她的問題就是在核心了。
核心的一員：骨盆底肌
我們在之前的產後運動一次報你知文章中已經提過這個概念，核心是一個圓柱體，包含上面的橫膈膜、中間一圈的腹肌群、胸腰薦筋膜，及下面的骨盆底肌。其中骨盆底肌 (Pelvic floor musculature) 像是身體中軸底部的一個大托盤，負責托住身體裡頭的內容物，從骨盆最前面的「恥骨」連到骨盆兩側的「髂骨」，再到後面的「尾骨」。
骨盆底肌肌纖維中富含大量的慢肌纖維，比起真的做出肌肉收縮 (Phasic contraction)，更重要的是保持一定的肌肉張力 (Tonic contraction)。
因此，最主要的功能是透過離心收縮，來避免骨盆腔內的內容物從裂孔掉出，比如子宮、直腸等器官，也就是我們常聽到的疝氣甚至是脫垂。另外，憋尿的能力也與此有關，若骨盆底肌離心收縮的能力較差，無法憋太久，就會有頻尿的狀況發生。
而骨盆底肌與恥骨連接的位置是在恥骨嵴 (Pubic crest) 的後方，這剛好也是腹橫肌和腹內斜肌連到恥骨的位置。因為這樣的連結，你可以把骨盆底肌想成是腹橫肌、腹內斜肌的跟班，它在等這兩者收縮的信號，然後再產生收縮。如果腹橫肌、腹內斜肌的收縮不好，那骨盆底肌就接收不到足夠的信號來做出適當的反應。
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| ⬆左為腹橫肌、右為腹內斜肌，兩者都往下連接到骨盆的恥骨嵴，且不在其上，而是在其稍後方。 |
因此，核心肌群的分工大致上是這樣的：
👉 橫膈膜、腹橫肌，及腹內斜肌是相對主動的肌肉，負責製造及產生腹內壓，而腹外斜肌、腹直肌會伴隨參與這個步驟。
👉 豎脊肌、多裂肌在身體後面，負責維持腰椎的自然前凸。
👉 骨盆底肌則是相對被動的肌肉，它等待腹橫肌、腹內斜肌的收縮信號，並做出反應，協助維持由上述肌肉產生出來的腹內壓。
骨盆底肌與髖關節之間有什麼連結？
骨盆底肌其實由淺至深可再細分成三層，分別是最淺層的出口 (Superficial outlet)、中層的泌尿生殖膈膜 (Urogenital diaphragm)，再來是最深層的盆膈膜 (Pelvic diaphragm)。
而我們常看到骨盆底肌的解剖圖是最深層的「盆膈膜」，盆隔膜有尾骨肌 (Coccygeus) 和提肛肌 (Levator ani) 兩塊肌肉。尾骨肌從坐骨棘連到薦椎的下端和尾骨，所以也叫做坐骨尾骨肌 (Ischiococcygeus)，作用為保持尾骨的彎曲。
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| ⬆提肛肌中，與腱弓相連的大部分是恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。另外特別注意，骨盆底肌在前方連到恥骨嵴的後方，剛好也是腹橫肌、腹內斜肌連到恥骨嵴的位置。 |
提肛肌包含三條肌肉，由內到外分別是恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。從前面的恥骨連到後面坐骨棘，相對外側的恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌在兩旁與增厚的閉孔筋膜 (Obturator fascia) 相連接。
閉孔筋膜來自於閉孔內肌，增厚的筋膜如同一條由筋膜創造的肌腱，又稱為提肛肌的腱弓 (Tendinous arch of levator ani)。而閉孔內肌從閉孔內表面連到股骨轉子窩，是負責穩定髖關節的深部六小條肌肉 (Deep six) 的其中一條，主要產生的動作是髖關節的外轉 (External rotation)。
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| ⬆左為閉孔內肌、右為閉孔外肌，兩條肌肉皆從閉孔連到股骨轉子窩。從後側看，兩條肌肉連接在閉孔的部分，要將閉孔內肌掀開才看得到閉孔外肌。 |
發現了嗎？ - 提肛肌透過閉孔筋膜與閉孔內肌相連接，提肛肌是骨盆底肌中盆膈膜的一部分，而閉孔內肌負責髖關節的旋轉動作。沒錯！如果單側骨盆底肌失能，會因為與閉孔內肌有連結的關係，而影響到該側髖關節的旋轉動作 (內轉/外轉) 喔。
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| ⬆髖關節外轉動作，左為趴姿下、右為坐姿下。 |
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| ⬆髖關節內轉動作，左為趴姿下、右為坐姿下。 |
但反過來說，有髖關節問題的人則不一定有骨盆底肌的問題。造成髖關節問題的原因很多，除非有骨盆底肌症狀或相關病史，如：排尿問題、排便問題、下體過度敏感 (性交疼痛)、會陰神經病變 (Pudendal nerve neuropathy) 等，否則不會懷疑到骨盆底肌。
相反的關係 Inverse relationship
健康沒有失能的肌肉，在身體活動的過程中，應該要可以順暢的收縮到短及延展到長，能在「縮短」與「拉長」之間自由來回。物理治療師常說的肌肉失能就是肌肉沒有辦法順利做到這件事，因此肌肉失能有兩種情況：一種是卡在縮短，即無法拉長；另一種則是卡在拉長，即無法縮短。
剛剛上一段我們提到，單側骨盆底肌失能會因為與閉孔內肌有連結，而影響到該側髖關節的旋轉動作，也就是提肛肌的失能會導致閉孔內肌的失能。而且！這兩條肌肉的失能會恰恰相反呢，看不懂什麼意思嗎？下面立刻來解釋。
失能恰恰相反的意思是，如果單側提肛肌卡在縮短，那麼該側的閉孔內肌則會卡在拉長。導致該側骨盆底肌的張力變強，而該側髖關節喜歡在內轉的姿勢，做髖外轉動作時會不太順暢或角度受限 (因閉孔內肌卡在拉長不會縮短)。
臨床上聽到的主述和觀察到的表現就會是：個案可能平常很愛憋尿，憋尿可以憋很久；而該側髖關節喜歡擺在內轉姿，比如喜歡另一隻腳翹腳在該腳上。
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| ⬆兩端骨頭的位置是固定的，提肛肌若失能卡在縮短，閉孔內肌則會卡在拉長而失能。 |
相反來說，如果單側提肛肌卡在拉長，則該側閉孔內肌會卡在縮短。導致該側骨盆底肌張力較低，而該側髖關節喜歡在外轉的姿勢，做髖內轉動作時會不太順暢或角度受限 (閉孔內肌卡在縮短不會拉長)。
臨床觀察包含：個案可能較頻尿、偶會在打噴嚏或咳嗽時漏尿；而該側髖關節喜歡擺在外轉姿，比如翹腳在另一隻腳上。
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| ⬆兩端骨頭位置固定，若提肛肌失能卡在拉長，閉孔內肌則會卡在縮短而失能。 |
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| ⬆左圖這樣的翹腳姿勢，右腳為髖外轉、左腳為髖內轉。而右圖，左腳為髖外轉、右腳的髖關節則在正中位置。 |
筋膜是貫穿全身的結締組織，除了支持身體構造和傳遞能量外，也有維持姿勢的功能。我們平常的姿勢會影響到筋膜的走向，而筋膜的走向固定久了也會反過來影響到我們的姿勢。
最後讓我們回想一下第一段講的案例，這個個案喜歡在睡覺的時候把她的右腳擺成這個姿勢，這代表她的右腳比較喜歡在髖外轉的姿勢，因為這個姿勢剛好順著她的筋膜走向走，她會覺得比較舒服自在。
髖外轉代表閉孔內肌比較縮短，因為「相反的關係」，所以右側的提肛肌比較拉長。那她會有哪些臨床表現呢？答對了：頻尿、漏尿，如果有翹腳的習慣，她平常應該也會喜歡把右腳翹在左腳上。如果個案是女生的話你還可以小聲的問問看，在排尿的時候尿液應該會偏向左邊喔，說不定曾經上蹲式馬桶時，有不小心尿到左邊鞋子的經驗。
😮 【但請大家不要過度衍伸此篇的意思，不是看見黑影就開槍，看到翹腳就代表一定有問題。個案的病史、主述、及評估結果都要指向有核心及骨盆底肌的問題，再加上有單側髖關節的相關症狀表現，以上所有的要素都要符合，那「習慣性翹腳」或「睡覺喜歡把腳擺成某個特定姿勢」對我們才會是有意義的。】
可以如何改善？
讀到這裡我們可以知道，原來單側骨盆底肌的失能會導致該側髖關節某一旋轉方向的失能，時間久了，失能的筋膜鏈定型，身體就會喜歡順著已定型的筋膜鏈擺在某些特定姿勢，比如固定的翹腳姿勢、特定的睡姿，來讓自己比較舒服自在。而我們可以透過活動失能的筋膜鏈來改善這樣的狀況，這篇我們要活動的就是骨盆底肌。
骨盆底肌收縮時會產生朝上、朝心臟方向，及皺起的動作。我們可以藉由運動，在四足跪姿下，誘發有問題那側骨盆底肌的收縮或放鬆來改善相關症狀。
但在進行以下運動之前，不要忘記我們前面說過，骨盆底肌在等待腹橫肌和腹內斜肌的收縮訊號，然後再產生收縮。參考先前長期的肩頸僵硬還能怎麼解文章中的運動，先啟動腹橫肌及腹內斜肌的收縮，再做本篇的運動會是更明智的選擇。
如果該側提肛肌卡在拉長，骨盆底肌張力偏低，則誘發該側骨盆底肌收縮：
以左側為例，在四足跪姿下、維持脊椎正中位，將左側膝蓋往前跪一些，也就是離心臟近一點。左側的腳踝可以墊起，更可以誘發到該側骨盆底肌的收縮。我們希望髖關節的筋膜回到正中的位置，所以在這裡不用特別強調髖關節的內轉或外轉，只要將其擺在正中位即可。
手腳著地點不動，配合呼吸，在吸氣的時候將身體平移往前，模擬骨盆底肌往心臟收縮的方向，並順勢將骨盆底肌輕輕收緊；吐氣時身體慢慢回到原本的位置，並且順勢將骨盆底肌放鬆。因為我們要誘發收縮，所以運動的過程中要特別集中注意力在吸氣動作時。
如果該側提肛肌卡在縮短，骨盆底肌張力偏高，則誘發該側骨盆底肌放鬆：
一樣以左側為例，在四足跪姿下、維持脊椎正中位，將左側膝蓋往後跪一些，也就是離心臟遠一點。因為我們要誘發的骨盆底肌的放鬆，所以不需要特別將腳踝墊起，平放在地板上即可。我們一樣希望髖關節的筋膜回到正中的位置就好，所以只要將髖關節擺在正中位即可。
手腳著地點不動，配合呼吸，在吐氣的時候將身體平移往後，模擬骨盆底肌放鬆時遠離心臟的方向，並順勢將骨盆底肌放鬆；吸氣時身體慢慢回到原本的位置，並且順勢將骨盆底肌輕輕收緊。因為我們要誘發放鬆，所以運動過程中要特別集中注意力在吐氣動作時。
