作者：李鑌
上次有位自行車🚴愛好者來治療，除了表示騎車時為了往前看頭要一直抬著，所以長期以來肩頸都會有些痠痛，但讓他決定預約治療的原因是最近右側的肩膀也開始疼痛了，尤其是在做一些高舉過肩、過頭的動作時。
類似的狀況也在你身上發生嗎？你也是自行車或三鐵的愛好者，抑或是你是長期使用電腦的辦公族，但也有類似的問題？
其實自行車和久坐使用電腦是一樣的，都是集駝背、圓肩、含胸，及下巴突出於一身的族群。我們之前在 肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起 也強調過，若平時沒有做相對應的肌肉訓練，又長期處於這樣的不良姿勢，很容易有肩頸不適的症狀，甚至導致肩關節的疼痛。
如果你好奇是怎麼一回事，又自己也是自行車、辦公一族，有什麼建議的運動可以做？那我們就一起往下看吧。
肩胛骨運動學 Scapular kinematics
根據國際生物力學協會 (International society of biomechanics)，肩胛骨的動作包含兩個平移 (Translations) 和三個旋轉 (Rotations around axis)
動作。
好的平移動作需要有完整的鎖骨架構和肩峰鎖骨關節，兩個平移動作分別為：
1. 向上、向下滑動 (鎖骨在胸骨鎖骨關節的向上、向下動作)
2. 向外、向內滑動 (鎖骨在胸骨鎖骨關節的向前、向後動作)
而肩胛骨的三個旋轉動作分別為：
1. 垂直於肩胛骨體的軸，做出向上、向下旋轉 (Upward/downward rotation)
2. 延著肩胛骨內側緣的軸，做出向外、向內旋轉 (External/internal rotation)
3. 延著肩胛骨棘的軸，做出向前、向後傾 (Anterior/posterior tilt)
上述三個旋轉動作都必須發生才能將手臂抬高到最極致，手臂抬起時必須伴隨肩胛骨的向上旋轉、向後傾，及先向內再向外旋轉，這些動作主要發生在手臂抬起超過80°時。
我們臨床上用來描述肩胛骨的動作其實就是上述這五個動作的相互組合，
如肩胛骨後收 (Retraction) 是外轉、後傾、向上旋轉，及向內滑動的組合；
前突 (Protraction) 為內轉、前傾、向下旋轉，及向外滑動的動作組合；
聳肩，即肩胛骨上抬，則為向上滑動、前傾，及內轉的組合。
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| ⬆由左至右依序為肩胛骨後收、前突、上抬。 |
正常的肩胛骨功能
原來肩胛骨有這麼多細緻的動作呀！那這些細緻的動作需要靠什麼來達成呢？如果你有看過之前
肩肘腕與核心間的神秘連結
這篇文章，那你就知道這些都需要靠它周圍的肌肉來完成。肩胛骨主要依賴“肌肉的活化”來達成活動度，同時也需要相當的肌肉的“離心活化”來確保其穩定度。
上、下斜方肌、前鋸肌，是最主要提供肩胛骨活動及穩定度的三條本質肌 (Intrinsic
muscles)。斜方肌和前鋸肌的力偶啟動肩胛骨的往上轉動及後傾，當手臂抬高超過90°，下斜方的活性增加以維持肩胛骨的往上轉動，而前鋸肌穩定肩胛骨的內緣，使其貼合著胸廓，做出肩胛骨的外轉。手臂從抬高的姿勢放下時，下斜方肌的活化也很重要，它的離心收縮可以控制肩胛骨不要有過多的前傾。
其他本質肌，也就是菱形肌和胸小肌，雖也重要但不主要。菱形肌會協助斜方肌一起穩定肩胛骨，尤其在控制肩胛骨的向外、向內滑動的部分；胸小肌則是在手臂抬高小於60°時協助前鋸肌，做出肩胛骨前傾、內轉，及前突。
肩胛骨運動障礙 Scapular dyskinesis
肩胛骨運動障礙指的是失去對「正常肩胛骨生理機制及動作」的控制，臨床上可以看到的表現包含：肩胛骨內緣及內下緣的突出、手臂抬起時過早出現肩胛骨的抬高
(聳肩)，或手臂放下時肩胛骨的向下轉動過快。
造成肩胛骨運動障礙的原因包含骨骼、關節、神經，及軟組織等因素，其中又以軟組織因素最為常見，可分成“軟組織缺乏彈性
(Inflexibility)”和“本質肌活化啟動上的改變 (Alteration in muscle
activation)”兩種。
“軟組織缺乏彈性”：
如胸小肌和二頭肌短頭的緊繃，會造成肩胛骨的前傾和前突。
另外，盂肱關節的內轉角度受限會使得肱骨在動作時給予盂肱關節囊張力，進而拉扯到肩胛骨使其產生動作。常見的觀察為，盂肱關節的內轉角度受限導致關節後側軟組織緊繃，使得肩關節做內轉或是水平外展時肩胛骨飛起
(Windup)。
“本質肌活化啟動上的改變”：會導致肩胛骨在活動的過程中，前傾、內轉增加，而向上旋轉減少。
如前鋸肌的活化和肌力下降常發生於肩夾擠和肩關節疼痛的個案，導致肩胛骨後傾和向上旋轉的喪失、內轉增加；上、下斜方肌的力偶改變，導致下斜方肌啟動延遲，造成肩胛骨向上旋轉和後傾減少。
又如提肩胛肌張力太高，上斜方肌和前鋸肌的活性降低，導致肩胛骨向上旋轉減少；胸小肌張力太高，下斜方肌活性降低，使得肩胛骨前傾增加。
上述這些軟組織的原因，不管是緊繃或啟動上的改變，最後使得手臂不管在休息或活動時，肩胛骨都呈現「前突」的姿勢。肩胛骨處在前突會導致肩峰下空間
(Subacromial space) 變小、旋轉肌群的力量減少，及盂肱關節 (Glenohumeral joint)
前方韌帶、肩胛骨周圍本質肌的拉扯增加。
因此，肩胛骨運動障礙的矯正，其中很重要的目的即是「恢復肩胛骨正常的後收能力」。
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| ⬆肩胛骨處在前突 (駝背、圓肩、含胸) 所引發的問題。 |
容易被提肩胛肌抑制的菱形肌
提到“肩胛骨後收”最直覺想到的就是菱形肌，菱形肌身為肩胛骨的動態穩定肌肉之一，從脊椎連至肩胛骨的整個內側緣，與另一條很重要的肩胛骨穩定肌肉：前鋸肌
(從肩胛骨內側緣腹側面連接至第1~9肋骨)，在肩胛骨內側緣相鏈接。
因此，菱形肌和斜方肌一起，與前鋸肌相抗衡，控制著肩胛骨的向內、外滑動的穩定與平衡。
但別急，在訓練菱形肌之前，還有一件非常重要的事你必須知道。菱形肌負責產生的動作除了後收肩胛骨，也將肩胛骨往下轉動，而支配它的神經是源自頸椎第三、四、五神經根
(C3~5 nerve root) 的背肩胛神經 (Dorsal scapular nerve)。
背肩胛神經支配兩條肌肉，除了菱形肌之外，另一條為提肩胛肌。提肩胛肌主要產生的動作為抬高肩胛骨，亦可做出肩胛骨後收，及將肩胛骨往下轉動。
發現了嗎？這兩條肌肉除了神經同源，做出的動作也非常相似。它們都可以做出肩胛骨的後收和往下轉動，只差在提肩胛肌可以上提肩胛骨，而菱形肌無法。由同一條神經支配的肌肉非常容易一起被啟動，因此在臨床上很常觀察到肩胛骨運動障礙的個案，聳肩時會帶一點點肩胛骨後收、或是肩胛骨後收時伴隨著聳肩。
提肩胛肌的活性太強很容易抑制掉菱形肌，同時也會導致胸小肌代償前鋸肌，使得手臂上抬時無法順暢地做出肩胛骨的上抬與前突，而增加肩夾擠的風險。所以當我們訓練菱形肌時，很重要的是「盡量不要讓提肩胛肌出來代償」，否則可能會越練越糟糕呦！
至於如何在訓練菱形肌時能減少提肩胛肌的代償？我找了幾篇文獻，一起來看看有沒有答案。
文獻支持的菱形肌訓練
過去受限於肌電訊號測量技術，對於肩胛骨周圍肌肉的測量皆僅限於表面的肌肉，即上、中、下、斜方肌和前鋸肌。近年來由於嵌入式細鋼絲肌電訊號
(Fine wire EMG) 技術的發展，才得以測量到更深層的菱形肌、提肩胛肌、胸小肌。
Berckmans等人於2021年的文章，
研究26位健康受測者，執行Cools等人先前提出的四個訓練肩胛骨功能訓練動作時 (下圖一至四)，上述與肩胛動作相關的七條肌肉的肌電訊號。並且分別以菱形肌、提肩胛肌、胸小肌為分子，計算與其它六條肌肉的比值，藉此了解執行不同運動時，深層本質肌與其它肌肉的活性比例如何。
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| ⬆圖一：側躺外轉。 |
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| ⬆圖二：側躺前屈。 |
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| ⬆圖三：趴姿水平外展合併外轉。 |
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| ⬆圖四：趴姿伸直。 |
結果顯示，菱形肌的肌電訊號在執行這四個動作時並無顯著差異，皆是中等程度的活化
(28~42%
MVIC)。而提肩胛肌的活性，「側躺前屈」及「趴姿水平外展合併外轉」顯著大於「側躺外轉」，「趴姿水平外展合併外轉」顯著大於「趴姿伸直」。
以提肩胛肌活性為分子，提肩胛肌/菱形肌的活性比值只有執行「側躺外轉」時小於1，其它三個動作皆大於1。四個動作的提肩胛肌/菱形肌比值兩兩相比，「側躺外轉」的比值顯著小於「趴姿伸直」，其他則皆無顯著差異。
以菱形肌活性為分子，菱形肌/提肩胛肌的活性比值在執行「側躺前屈」時小於1，其它皆大於1。但其比值四個動作兩兩相比，皆無顯著差異。
由此結果我們可以知道，這四個肩胛骨功能的訓練動作對於菱形肌的活化程度沒有差別，但是「側躺外轉」及「趴姿伸直」這兩個動作對提肩胛肌的活化顯著較少。而菱形肌與提肩胛肌的活性比例，顯示側躺外轉時的
提肩胛肌/菱形肌比值 顯著小於趴姿伸直。
若想要訓練菱形肌又不想要提肩胛肌參與太多，「側躺外轉」這個訓練動作是一個很好的選擇。
同樣的作者群，Berckmans等人在2020也發表過相似的研究，
請23位健康男性執行先前Kibler等人提出的四個肩胛骨復健動作，如下圖五至七，想特別看看深層本質肌在執行四個不同動作時的活性如何，並且測量肩胛骨在三維空間的運動學
(3D scapular kinematics) 表現。
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| ⬆圖五：左為下壓 (Inferior glide)、右為低位划船 (Low row)。 |
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| ⬆圖六：Lawnmower exercise。先將手臂擺在後收及外轉，再旋轉身體至同側。 |
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⬆圖七：Robbery
exercise。先將雙側手臂擺在後收及外轉，再將雙側肩胛骨往中間夾。 |
結果顯示，提肩胛肌和菱形肌在四個動作中皆有中等程度 (27~66% MVIC)
的活化，不管是提肩胛肌還是菱形肌，在執行「Lawnmower」與「Robbery」動作時，活性皆顯著大於執行「下壓」及「低位划船」動作。
此篇研究並無進一步比較肌肉之間的活性比例，因此無法得知哪一個訓練動作其菱形肌的活性會顯著大於提肩胛肌。只能知道
Lawnmower 與 Robbery
動作使菱形肌的活性顯著增加，但與此同時，提肩胛肌的活性也跟著顯著增加了。
而肩胛骨三維空間運動學的結果顯示，
與 Lawnmower 動作產生肩胛骨後傾相比，下壓、低位划船、Robbery
動作顯著增加肩胛骨的前傾；
與低位划船動作反而顯著增加肩胛骨的向下轉動相比，下壓、Lawnmower、Robbery
動作可以增加20°~30°的肩胛骨向上轉動；
與 Lawnmower、Robbery 動作相比，執行下壓、低位划船動作時肩胛骨的內轉顯著增加。
雖然透過這篇研究無法得知哪個訓練動作的菱形肌活性會大於提肩胛肌，但其運動學的結果可以讓我們知道，若想要改善肩胛骨運動障礙患者，因本質肌活化啟動上的改變導致肩胛骨在活動過程中的前傾、內轉增加、向上旋轉減少，那
Lawnmower 這個訓練動作是一個好的選擇。
最後，Ganderton等人在2019年發表的文章，
找了10位健康成人，分別在手臂外展0°、45°、90°的姿勢下，執行肩關節外轉與內轉，去比較「單條-手持單條彈力帶」與「雙條-除手持單條彈力帶，另有一條彈力帶繞在肩胛骨上」兩種不同的情況下，肩胛骨周圍肌群及旋轉肌群的肌電活性有何不同。
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| ⬆手臂外展0°，在雙條彈力帶的情況下，左圖為執行肩關節外轉，右圖則為內轉。特別注意雙條為多加一條彈力帶繞著肩胛骨，單條則是僅手持那一條。 |
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| ⬆左為手臂外展45°，在雙條彈力帶的情況下，執行肩關節外轉；右為手臂外展90°，在雙條彈力帶的情況下，執行肩關節外轉。 |
結果發現，執行肩關節外轉時，手臂在外展0°及45°的姿勢下，中斜方肌與菱形肌的活性，雙條彈力帶時會顯著高於單條彈力帶。下斜方肌的活性則是在手臂外展0°時，雙條彈力帶顯著高於單條彈力帶。
而執行肩關節內轉，則只有在手臂外展0°時，所有斜方肌與菱形肌的活性在雙條彈力帶的情況下會顯著高於單條彈力帶。
可以知道，若想要在執行肩關節訓練時增加菱形肌的活性，可以在肩胛骨多繞一條彈力帶，給予肩胛後側阻力，並且在手臂低角度的外展姿勢下執行。但此篇研究並無偵測提肩胛肌的肌電訊號，所以無法得知增加菱形肌活性的同時，提肩胛肌的活性是否也跟著上升了？
臨床應用
看完落落長的三篇研究是不是霧煞煞了呢？非常感謝你看到這裡，上面可以有看沒有懂沒關係，只要記住下面這三個重點就可以了：
❗若個案屬於提肩胛肌過度活化，做肩胛骨內收時會伴隨聳肩，則側躺姿下執行肩關節外轉的訓練可以增加菱形肌的活性，同時又不會過度活化到提肩胛肌。
建議在監督下執行，我在臨床上除了看著個案做，也會請個案做之前先輕輕將肩膀往下壓。執行時速度慢，控制在3秒上、3秒下的速度。
❗Lawnmower
的動作訓練雖然可以顯著增加菱形肌的活性，但同時也會增加提肩胛肌的，我認為在監督下還是可以執行，做的過程中注意個案不要聳肩即可。
且 Lawnmower
動作在肩胛骨運動學上的效果可以強調肩胛骨的後傾、外轉，及向上轉動，在治療結束前拿來當作肩胛骨的動作整合練習是個不錯的選擇。執行過程中身體旋轉3秒、旋轉到底停住5秒、旋轉回去3秒。
❗若喜歡用彈力帶做訓練的從業人員，多加一條彈力帶繞在肩胛骨上可以有效增加菱形肌的活性，只是一樣要注意執行過程中，個案不要聳肩用到提肩胛肌代償即可。執行時2秒去、2秒回。
幾次監督下的練習之後，若個案身體覺察能力變好，可以自己分辨出有無聳肩後，那就可以放心把這些運動當成回家功課，讓個案自己練習囉。
