作者：李鑌
五十肩，正確的疾病學名為沾黏性肩關節囊炎 (Adhesive capsulitis)，指的是“肩關節囊”的發炎、纖維化，及攣縮。在台灣、日本，及中國會俗稱為50肩是因為這個疾病好發於40~60歲之間，即50歲上下的這個年齡區間，之中又以女性多於男性。
歐美國家則俗稱為冷凍肩 (Frozen shoulder)，原因是這個疾病會造成非常明顯的關節角度限制，在症狀最顯著的時候，不管是主動自己動、還是別人幫你動，肩關節可以活動的角度都變得非常小，好像凍住了一樣。
五十肩按照發病的原因可以分成原發性和次發性兩種，原發性五十肩就是在肩關節內沒有任何可能會引發五十肩的原因，它就是不知不覺地發生了。有一些系統性疾病會使得罹患五十肩的風險增加，這也歸類在原發性五十肩，如：糖尿病、甲狀腺疾病、巴金森氏症等。
次發性五十肩則是因為有已知的肩關節內的損傷，或肩關節周圍區域手術後的制動，使得患者因為疼痛而減少肩關節活動的角度，進而導致後續五十肩的狀況發生。常引起次發性五十肩的肩關節損傷為：旋轉肌袖撕裂、肩峰下夾擠 (即肩夾擠)、肱二頭肌腱滑液囊炎、鈣化性肌腱炎等。
然而五十肩這個名詞被使用的太廣泛，導致有些不是五十肩的患者也都被誤用了。因為旋轉肌袖撕裂、旋轉肌腱病變、肩峰下滑囊炎、肩夾擠症候群，或是肩關節骨關節炎等疾病，其早期症狀皆與五十肩非常相似。
我是不是五十肩？
讀到這裡你會發現，上述常引起次發性五十肩的肩關節損傷組織，如旋轉肌袖、肱二頭長頭肌腱，大多位在肩關節“前側”，且這些組織都會與肩關節的關節囊相融在一起。因此，這些組織的損傷、發炎若放著沒有處理，因為與關節囊相融，發炎久了就會導致該位置的關節囊纖維化並且增厚，關節囊的沾黏就這樣慢慢形成了。
骨科醫學之父 Cyriax 在其書中 (A system of orthopaedic medicine) 也提到，肩關節囊的沾黏主要形成在“腋下”和“前側”的位置，這也是為什麼五十肩的活動角度，肩關節外轉的限制會比內轉大得多。
原發性五十肩的成因不明，可能是自發的或因系統性疾病導致，這個我們不談。但是！若想要避免次發性五十肩發生，那你可以做的就是“有任何肩膀的不適跟疼痛，不論大小，請趕快尋求專業人員的協助，進行評估和治療”。
那要如何自己稍微判斷現在肩膀痛的狀況是不是五十肩呢？我們剛剛說過五十肩的動作限制，肩關節外轉會比內轉大得多，因此我們可以用“Apley摸背測試 (Apley scratch test)”來粗略地判斷一下。
Apley摸背測試有兩個動作，一個是手往下、往後去摸對側的肩胛骨下緣，正常應要可以順暢的摸到，如左圖；一個是手往上、往後去摸對側肩胛骨上緣，正常也應要可以順暢的摸到，如右圖。左圖的動作合併了肩關節的內轉、伸直，及內收；右圖則是肩關節的外轉、屈曲，及外展。
若你有肩膀的疼痛不適，可以自己試試看做哪個動作的時候比較痛？或是角度限制比較大？
如果是左圖的疼痛、限制大於右圖，那表示你目前肩關節的狀況還僅止於組織的損傷，尚未影響到肩關節囊，這時候就應趕快就醫並接受物理治療，經由醫師診斷後讓物理治療師評估軟組織及肩胛帶的動作狀況，是否有軟組織的緊繃受傷或肩胛骨的運動障礙導致肩夾擠。
配合醫師的處方籤服藥及物理治療，讓組織消炎、促進修復，並改善肩關節的動作環境，才能將引發次發性五十肩的風險降到最低。
若你是右圖的疼痛、限制大於左圖，那表示你可能已經有關節囊沾黏，也就是五十肩的狀況了。
五十肩該有的心理準備
五十肩患者典型的症狀為，肩關節不知不覺變得越來越僵硬、嚴重的疼痛通常越到晚上越明顯，及徹底喪失肩關節的旋轉角度。普遍接受保守治療即可，包含口服或是注射在關節內的非類固醇消炎止痛藥、糖化皮質類固醇，及物理治療。
而五十肩是一種「自限型」疾病，意思是它有一定的疾病期程，分成三個階段，結凍期 (疼痛期)、冷凍期 (沾黏期)、與解凍期，隨著時間經歷這三個期程，你的五十肩也就好了。
結凍期：維持2~9個月，這個時期會發現逐漸失去正常的肩關節功能，肩關節的疼痛明顯，尤其在晚上的時候最嚴重。
冷凍期：持續4~12個月不等，當走到冷凍期的時候你會發現疼痛逐漸緩解，但伴隨著的是明顯的關節角度喪失。你會發現你的手沒有辦法往前、往側邊抬，旋轉的角度也會變得非常小，這個時期臨床上最常聽到個案抱怨無法自行扣內衣、抓背、洗頭、梳頭等。
解凍期：持續5~26個月，這個時期會發現關節的活動角度逐漸恢復，可以活動的範圍越來越大。當你的關節活動恢復到跟原本的一樣，這個病也就好了。
對於每個期程持續的時間，不同的文獻說法會有點不同，但通常總病程會落在1~3年不等。Cyriax 則是認為，次發性五十肩的總病程為一年、原發性則為兩年。
五十肩了你可以這樣做
許多物理治療文獻對於五十肩的處置大多是用上述說的結凍期、冷凍期、解凍期來區分，但我覺得個案目前在哪個期別在臨床上並不是這麼好區分，並且，有時關節囊發炎的程度與動作角度限制並不一定相符。
例如，可能患者目前處於嚴重發炎狀態但是可動的角度大、也可能處在輕微發炎但可動的角度很小。而發炎程度相較於處在哪個期別更好判斷，因此在臨床上，我喜歡用個案目前的發炎程度來決定治療及回家運動的強度。
若真的有五十肩了，你可以用下列三個問題來判斷一下，目前肩關節囊發炎的程度如何：休息的時候會不會痛？肩膀的疼痛會不會傳到手肘以下？睡覺可不可以側躺在患側邊？
而其相對應的運動建議如下：
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| ⬆肩胛骨後收運動，肩胛骨往後夾時特別注意不要聳肩。 |
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| ⬆肩關節外轉運動，上手臂與軀幹中間可夾一毛巾捲以穩定。 |
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| ⬆躺姿協助下手抬高運動，雙手持棍、記得手掌心朝上，壞手跟著好手慢慢往上抬。 |
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| ⬆後側關節囊伸展運動。 |
不管在哪個發炎階段及期程，定期物理治療追蹤都是很重要的。除了確定在家自我執行的運動是否正確執行、運動強度是否適當之外，放鬆頸椎、肩頸區域緊繃的肌肉對症狀的改善是很有幫助的。
四點讓你帶走 Take home messages
👀 肩夾擠的相關損傷非常容易引發次發性五十肩，若有肩膀的任何疼痛不適，宜儘早接受醫療專業人員，如醫師、物理治療師的評估、治療，以降低發生次發性五十肩的風險。
👀 可自行用“Apley摸背測試”粗略地判斷是否為五十肩。
👀 五十肩是一種自限型疾病，疾病期程分別為結凍期、冷凍期、解凍期，整個過程1~3年不等。
👀 五十肩可以根據目前肩關節囊的發炎程度，來給予不同程度運動及強度的建議，而定期的物理治療追蹤可以緩解五十肩帶來的不適感。
