作者：李鑌
根據「Travell & Simons' 肌筋膜疼痛與機能障礙：激痛點手冊」，常造成中胸背處 (膏肓處) 疼痛的肌肉包含斜角肌、闊背肌、胸髂肋肌、多裂肌、菱形肌、後上鋸肌、棘下肌、中斜方肌，及前鋸肌。其中，斜角肌的轉移痛會往前至胸部，往側邊至上臂，往後至肩胛骨內側邊緣的上半部、及鄰近肩胛骨間區域。
造成這種沿著肩胛骨內緣的背痛，有別於大家就解剖位置的直覺上會想到的中斜方肌、菱形肌、胸髂肋肌等，在上述提及的肌肉中，斜角肌才是最常見的來源喔！這篇就讓我們來認識斜角肌的解剖、功能，及如何觸診吧。
肌肉解剖
斜角肌有三條，由前往後分別是前、中、後斜角肌。前斜角肌往上連接至第3~6節頸椎
(C3~6) 橫突上的前結節 (Anterior
tubercles)，往下藉由肌腱連到第一肋骨的內上方表面，在鎖骨下靜脈痕溝之後、鎖骨下動脈痕溝
(Subclavian vein/artery groove) 之前。
在頸椎前方、主要負責頭頸部屈曲的頭長肌 (Longus capitis) 和頸長肌 (Longus coli)
也會連接到C3~6橫突的前結節，前斜角肌因和頭、頸長肌在解剖上有這樣的鏈結，讓斜角肌除了主要負責頸椎的側彎之外，也協助屈曲頸椎。
中斜角肌是斜角肌中最大的，往上連接至C2~7橫突上的後結節 (Posterior
tubercles)，以斜對角線的走向往下連結至第一肋骨的上方表面，在鎖骨下動脈痕溝之後。
這邊值得一提的是，除了中斜角肌有連到上頸椎 (C0/1/2) 的橫突後結節之外，提肩胛肌
(C1~4) 和頸夾肌 (C1~2)
也連接到這。因此，在第二頸椎的橫突後結節有三條肌肉附著，由前到後分別是中斜角肌、提肩胛肌，及頸夾肌，這三條肌肉在負責上頸椎側彎的同時，也協調了上頸椎的屈曲
(中斜角) 和伸直 (提肩胛、頸夾肌)。
後斜角肌則是往上連至C4~7橫突的後結節，往下到第二 (有時是第三)
肋骨的外側表面。後斜角肌從中斜角肌後方，及上斜方肌、提肩胛肌前方邊緣的深處跨過第一肋骨。
動作功能
從解剖位置上很直接的聯想，斜角肌可以活動頸椎、也可以活動肋骨。在頸椎三個平面的動作中，屈曲/伸直、側彎，及旋轉，斜角肌最重要的功能是往同側側彎，再來是往前屈曲，最後才是旋轉往同側。當斜角肌有問題時，受限最明顯的會是側彎，至少會有30°的受限，而旋轉只會在轉到同側的極致時才會有疼痛發生。
斜角肌幾乎連到每一節頸椎椎體的橫突，其中中斜角肌還往上連至第二頸椎。所以它做出的頸椎側彎會是分節的、細緻的，除了發生在下頸椎，上頸椎也要有側彎才算是漂亮的頸椎側彎喔。
給大家看兩個頸椎側彎的例子，上、下兩位都是頸椎向左側彎偏差，只有下頸椎在動，但上面例子的向右側彎就很漂亮，可以看到上、下頸椎都有側彎的痕跡。下面例子則是側彎兩邊都不好，側彎至右邊稍好一些，但上頸椎仍偏直。
而活動肋骨的部分，斜角肌屬於吸氣副肌，也就是應該要在劇烈活動、喘的時候才可以看到斜角肌在幫忙吸氣。相對於活動肋骨，斜角肌最重要的任務是活動頸椎，如果一個人在靜止休息時，都可以很明顯地看到斜角肌在協助吸氣，也就是頸式呼吸，那我們可以很合理的推測他的頸椎一定動得不好、相對不穩定。
其他解剖
講完斜角肌肌肉本身，這個區域還有一些很重要的解剖構造需要知道，那就是鎖骨下動脈、臂神經叢，與鎖骨下靜脈。
看完上面你應該知道了前斜角肌連接到第一肋骨的位置在鎖骨下動脈痕溝之前，中斜角肌的則是在鎖骨下動脈痕溝之後，鎖骨下動脈走在前、中斜角肌之間。除了鎖骨下動脈，由C5~T1神經根組成的臂神經叢
(Brachial plexus) 也從這兩條肌肉之間穿出。
因此，前、中斜角肌若有卡在拉長、無法縮短的肌肉失能，就可能會嵌陷到鎖骨下動脈和臂神經叢，導致“動脈”和“神經”的症狀。動脈的症狀包含該側上肢冰冷、皮膚看起來光亮且薄、蒼白沒有血色，及毛髮掉落、無毛；神經症狀則會感到感覺異常、麻木，以及握力下降。
而鎖骨下靜脈痕溝則是在前斜角肌連接到第一肋骨處之前，鎖骨下靜脈不走在前、中斜角肌之間，而是走在前斜角肌之前，並在鎖骨和第一肋骨之間。因此會影響到它的就不會是前、中斜角肌，而是鎖骨。如果鎖骨在動作過程中無法順利被抬高，就會壓迫到此靜脈，造成“靜脈”的症狀。
若上斜方肌發生卡在拉長、無法縮短的失能，將無法順利抬起鎖骨；而鎖骨下肌、胸大肌鎖骨部若發生卡在縮短、無法被拉長的失能，將使得鎖骨被往下固定。
上述二者都是鎖骨在動作過程中無法順利抬高的原因 (如下圖所示)，導致的靜脈症狀則包含該側上肢較暗沈、腫脹，及靜脈曲張的可能。
最後，源於C5神經根的背肩胛神經 (Dorsal scapular
nerve)，與源於C5~7神經根的長胸神經 (Long thoracic
nerve)，從臂神經叢分出後會穿過中斜角肌才往下走，分別支配菱形肌與前鋸肌。因此，中斜角肌的肌肉失能會嵌陷到背肩胛神經及長胸神經，導致肩胛骨在「前突、後收」這個動作平面的控制不佳。
膏肓痛為什麼要想到斜角肌？
讀到這裡你應該對於斜角肌這個區域有基本的了解了，那為什麼斜角肌是造成膏肓處疼痛最常見的來源？我認為的原因有二：
第一，除了其轉移痛本身即在肩胛骨內側邊緣；二是背肩胛神經、長胸神經會受到中斜角肌嵌陷，而影響到菱形肌與前鋸肌的肌肉控制。
前鋸肌主要負責肩胛骨的前突、向上轉動，菱形肌主要負責肩胛骨的後收、向下轉動，這兩條肌肉對於肩胛骨在「前突、後收」平面的穩定及控制是很重要的。肩胛骨在這個平面上的失衡容易造成中斜方肌、菱形肌等肌肉卡在拉長而無法縮短的失能，導致張力增加進而壓迫位在深處的後上鋸肌、胸髂肋肌。
|
| ⬆左為肩胛骨前突、右為後收。 |
聰明的你發現了嗎？ ⇨
中斜方肌、菱形肌、後上鋸肌，及胸髂肋肌，不就是我們第一段說到，轉移痛會在膏肓處的那些肌肉們嗎！所以啊，介入膏肓痛的個案時，除了膏肓處周圍的肌肉之外，不要忘記檢查一下處在最上游的斜角肌，說不定它才是最根本的原因喔！
觸診練習
總結一下，當膏肓痛合併有，
😱 該側上肢動脈、神經的症狀，
😱 該側肩胛骨在「前突、後收」平面的活動不佳、甚至肩膀痛，
😱 頸椎側彎該側活動不佳。
你就要想到，原來是斜角肌在作祟呀！
除了膏肓痛，脖子、肩頸不適的患者身上也常觀察到斜角肌的失能。斜角肌的觸診在臨床上比較進階，文章的最後我們一起看一下如何觸診斜角肌吧。
斜角肌產生激痛點的好發率是“前>中>後斜角肌”，在觸診前、中斜角肌前，先知道「前斜角的指狀肌突會到前結節、中斜角的則是會到後結節，臂神經叢會從前結節和後結節之間穿出，並走在前、中斜角肌中間可明顯觸摸到的溝縫之間」，對觸診會很有幫助。
前斜角在胸鎖乳突肌鎖骨部後側邊緣的後方，將頭部往同側側彎、旋轉至對側，胸鎖乳突肌就會很明顯地顯現出來。在胸鎖乳突肌鎖骨部後側邊緣、鎖骨上方，通常可以看到並且定位外頸靜脈
(External jugular vein)，你甚至可以用手指壓在外頸靜脈上短暫阻止靜脈血流。
 |
| ⬆右圖顯示手指壓迫外頸靜脈。 |
外頸靜脈通常會橫跨過前斜角肌，而它橫跨過前斜角的位置，就是前斜角肌最常見激痛點的地方。將胸鎖乳突肌輕輕往前推，即可清楚的定位出前斜角肌前、後側邊緣。
在這邊觸診要與肩胛舌骨肌的下腹部 (Inferior belly) 做區分，肩胛舌骨肌的走向比斜角肌更水平一些，肩胛舌骨肌會從胸鎖乳突肌深層，往外側、斜向的走在斜角肌淺層。
前斜角的後側邊緣，即是前、中斜角肌中間的溝縫。觸摸在此溝縫並且鎖骨的後方，可以明顯感受到鎖骨下動脈的脈動。中斜角肌與溝縫平行地在溝縫後方，肌肉比前斜角肌要大，並在上斜方肌游離邊緣的前方。
雖然後斜角肌相對於前、中斜角肌較不容易有激痛點產生，但大家都看到這了就一起學起來吧。後斜角肌的走向比中斜角肌更為水平，並在中斜角肌背側
(Dorsal
side)、提肩胛肌前側。觸診時在提肩胛肌從上斜方肌游離邊緣鑽出的地方將提肩胛肌推開，在中斜角肌後方朝第一肋骨的方向下壓，即可摸到後斜角肌。
參考文獻
Frank H. Netter (2006): Atlas of Human Anatomy Fourth Edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
David G. Simons et al. (1999): Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1, Second Edition. Baltimore, Williams & Wilkins.
