作者：李鑌
在我的臨床工作中總會時不時遇到來求診的客戶狀況是這樣的：可能是運動量大的男生，一直都有運動的習慣，而且運動強度都還蠻大的；或是以前不愛運動、也沒有運動習慣的年輕女生，但是最近愛上某一種運動，可能是路跑、騎單車、爬山，或跳舞等。
聽起來他們的身體背景相去甚遠，但都為了同一種問題而來，就是運動的過程中膝蓋前側會痛，單腳或雙腳都有可能。常聽到的抱怨如：路跑跑了長距離之後、騎單身時腳往下踩的那個當下、上山還好但下山每一步都會痛，或是跳舞需要蹲站、蹲低的動作時。但是去醫院診所照片子，影像學檢查又看不出膝蓋區域有什麼異常。
你也是這樣嗎？其實你不孤單，這種情況並不少見呦！你可能也是「非特定髕股疼痛」的一份子。也因為求診客戶的身體背景差異大，讓我不禁思考，面對不同身體背景卻有著一樣的問題，是不是需要不同的介入方式讓治療可以更有效？
什麼是 非特定髕股疼痛 PFP？
非特定髕股疼痛 (Non-specific patellofemoral pain, PFP) 是一種發生於膝關節的肌肉骨骼系統疾病，又稱髕股疼痛症候群 (Patellofemoral pain syndrome, PFPS)，以下簡稱PFP。PFP並非自限型的疾病，研究顯示90%的患者在被診斷後四年還是有症狀；在另一篇16年的長期追蹤研究中，只有6%的患者其症狀完全消失。
研究也發現，年長後患有退化性膝關節炎的患者中，有45%於年輕時曾患有PFP；而接受單髁人工膝關節置換手術的患者中，則有22%曾有PFP。由此可知，PFP是退化性膝關節炎的危險因子。
PFP好發於身體活動多的青壯年，女性的盛行率是男性的2.2倍。症狀其一是與動作相關的髕骨周圍疼痛，例如蹲、跪、上下樓梯，及跑步時。其診斷標準如下：
1. 沒有特定的病理狀況 (Specific pathologies)，如韌帶不穩定、髕骨半脫位、感染、膝蓋受過創傷病史、膝蓋接受過手術、關節發炎性疾病，及任何影像學檢查上可發現到的異常。
2. 在下列活動中：久坐、上樓梯、下樓梯、蹲、跑、跪、跳躍、單腳跳，至少有兩種活動會出現髕骨前側或背側的疼痛。
3. 下列四項臨床檢查中至少有兩項為陽性：
A. 徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛
B. 觸診髕骨內後側及外後側邊緣，有壓痛
C. 抗阻力下的動態膝蓋伸直過程中，產生髕骨處疼痛
D. 膝伸直的等長收縮過程中，徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛
常見的治療
目前已知對非特定髕股疼痛的介入，多面向的治療 (Multimodal treatment) 會比單一面向的治療來得好，即治療計畫中同時含有儀器治療、伸展，及肌力訓練等不同面向的介入。
儀器治療如冰敷、電療、超音波治療，可止痛、促進局部循環、消除關節周圍的腫脹；伸展則多給予在闊張筋膜肌及大腿後側的膕旁肌，用以減輕臏骨與股骨之間的壓力。而股四頭肌和髖外展肌群的開放式肌力訓練 (Open kinetic chain)，則是希望可以改善在身體活動時的動態過程中，其下肢生物力學的機制。
但研究發現，即使是多面向的治療，只有46%的患者能夠達到完全不痛的成果，也就是有超過一半的患者在多面向的治療後仍有疼痛的狀況。國際髕股疼痛研究組織 (International Patellofemoral Pain Research Network) 表示，影響PFP治療成功與否最重要的因素為：一定要考慮到個體之間「肌肉骨骼的多樣性」及「生物力學上的差異」。
而生物力學上，國際髕股疼痛研究組織也提出了相關的危險因子，建議PFP的治療絕不能只看膝關節區域 (Local)，同時也要往近端和遠端考量，近端包含軀幹、髖、股骨 (Proximal)，遠端則為小腿、腳踝、足部 (Distal)。
這也符合目前的理論，研究發現PFP患者在執行如上、下樓梯等功能性活動時，常伴隨有骨盆歪斜及股骨內轉增加。認為髕骨的位置改變，不僅是因為股四頭肌的失衡引起，髖無力導致執行閉鎖式活動時股骨位置改變，也是其原因之一。
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| ⬆髕股疼痛的評估、治療，一定要考慮到身體活動時的動態過程中，整體下肢生物力學的機制。 |
Selfe等人提出：將非特定髕股疼痛再分類
有鑑於此，2016年Selfe等人發表的文章中，藉由七個簡單的臨床評估測試如表一，利用兩種統計分析方法 (Hierarchial cluster/ Latent profile analysis) 將127位PFP患者分成三個子類別，分別為：強壯類 Strong、弱又緊類 Weak and tighter，及弱且足扁平類 Weak and pronated foot。
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| ⬆表一：七個臨床測試。 |
各個子類別在臨床測試上的數值列在表二，而其特色如下，
1. 強壯類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最高，且股直肌的延展性最好。
2. 弱又緊類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最低，且股直肌和腓腸肌其中一條的延展性差。
3. 弱且足扁平類：足部姿勢指數的平均分數最高，且髕骨活動度最好。
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| ⬆表二：經過兩種不同的統計分析，各子類別在各臨床測試上的平均數值，可供為大家在實際應用上的參考依據。“上標H”表示 Hierarchial cluster；“上標L”表示 Latent profile analysis。 |
值得一提的是，各個子類別在「膕旁肌長度測試」的結果上，其平均大致相同，說明了膕旁肌的伸展雖常是PFP治療的其中一環，但膕旁肌的長度 (即延展性，Flexibility) 無助於PFP患者的分類。
而患者相關因子方面 (Patient-related factors)，各個子類別的特色為，
1. 強壯類：較多男性、較低的BMI，及平常的身體活動程度高；疼痛程度較低，且傾向有較高的功能和生活品質。
2. 弱又緊類：較高的BMI、較低的功能，且傾向有較低的身體活動程度，及PFP持續的時間較長。
3. 弱且足扁平類：相對年輕且PFP持續的時間短。
我們都知道PFP患者通常有下肢無力的狀況，這篇研究顯示，強壯類的PFP患者傾向有較少的疼痛、較高的身體功能及生活品質。而為什麼肌力強的人還是會患有PFP？這跟也很常在PFP患者身上觀察到的臨床表現 -「較差的動作控制能力」有關，因此介入時針對動作控制的評估及處理是重要且必須的！
針對不同子類別的治療
2020年Yosmaoğlu等人延續Selfe等人的研究，讓61位PFP患者接受多面向治療，每週三次、持續六週。其中21位 (34%) 患者在多面向治療之後復原，剩下對多面向治療沒有反應的40位 (64%) 患者，透過Selfe等人提出的六項臨床測試結果被分為三個子類別，接受再六週的特定治療 (Targeted intervention)，每週三次、每次45分鐘。
結果發現29位 (72.5%) 患者在接受特定治療後復原，但仍有11位 (27.5%) 患者對特定治療無反應。顯示針對不同子類別的特定治療，可以改善對多面向治療沒有反應的PFP患者的臨床結果。Yosmaoğlu等人對各個子類別的詳細介入列在表三、四、五，供大家參考。
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| ⬆表三：強壯子類別的治療。 |
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| ⬆左圖為單腳站在平衡板上、右圖為閉眼睛的進階訓練。 |
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| ⬆對牆運球的進階訓練。 |
被歸在強壯類的受測者因為已經有相對強的股四頭肌肌力了，所以介入就不是一般傳統的肌力訓練，而是藉由不穩定的平面來漸進式的增加動作控制的能力。
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| ⬆表四：弱又緊子類別的治療。 |
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| ⬆相撲式深蹲，兩腳外八並比一般深蹲更外展，這個擺位順著臀大肌的肌肉走向、且比較容易感受到腳跟的承重，因此更容易在蹲時感受到臀大肌的發力。 |
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| ⬆弓箭步這個動作以前腳為主、後腳為輔，做時特別注意前腳腳跟承重並往下發力的感覺。 |
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| ⬆單腳深蹲，不用一開始就要蹲到底，可以先在後面放個凳子，訓練幾次之後可以利用降低凳子的高度來增加執行時的難度。 |
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| ⬆下蹲到屁股輕輕碰到凳子就可以慢慢站起，執行時一樣特別注意承重腳腳跟的承重。 |
弱又緊類則接受下肢的肌力訓練和伸展，只是這篇使用的肌力訓練與以往的開放式訓練不同，相撲式深蹲 (或稱芭蕾式深蹲)、弓箭步、單腳深蹲等都是針對下肢的閉鎖式肌力訓練。唯再近一步分析之後發現，這類別受測者在接受特定治療後雖「自覺恢復程度」有顯著的進步，但「活動時的疼痛」並沒有顯著的降低。
Yosmaoğlu等人推測，這類別患者的主要問題是肌肉無力，在接受這篇設計的閉鎖式肌力訓練之後，可能還是無法在高強度的日常生活活動中 (如上下樓梯) 代償髕骨與股骨之間的壓力。導致雖然再六週的介入讓肌力已經進步將近30%，但活動時的疼痛並無顯著將低。
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| ⬆表五：弱且足扁平子類別的治療。 |
總結
👉 非特定髕股疼痛的評估與治療若只針對膝蓋區域是不夠的，整體下肢在動態過程中的排列，與股骨、脛骨的轉動，都會影響到髕骨與股骨之間的壓力而造成活動時的疼痛。因此，髖無力導致無法穩定骨盆與股骨，及足弓扁平，都有可能是非特定髕股疼痛的原因。
👊 我們可以利用股直肌/腓腸肌的長度測試、股四頭肌/髖外展肌群的肌力表現、髕骨活動度，及足部姿勢指數等六項臨床測試，並且搭配患者的個人因子，將非特定髕股疼痛的患者分成三個子類別，進而針對各子類別的問題給予特定的治療介入。
💪 強壯類的患者需要的是平衡及本體感覺的動作控制訓練，而弱又緊類的患者接受每次45分鐘、每週三次，為期六週的閉鎖式肌力訓練，雖然肌力增加，但仍無法應付較高強度的日常生活活動。或許要再加強訓練的強度？或治療的期程需拉長？又或是在閉鎖式肌力訓練和伸展的治療結束後，仍須再給予動作控制的訓練？這是我們還不知道的。
