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2022年8月15日 星期一

肩肘腕與核心間的神秘連結


作者：李鑌

Kibler等人在2012年的文獻回顧中提到，肩胛骨藉由四種方式提供有效的“肩胛骨-肱骨節律 (Scapulohumeral rhythm)”：

1. 手部活動時，肩胛骨確保肩盂和肱骨處在良好且一致的相對位置，以維持關節負壓；

2. 提供一個穩定的平台讓肩胛骨肌群能有最好的活化和啟動，研究顯示當肩胛骨穩定在正中位時，旋轉肌群的力量可以增加13%~24%；

3. 將手臂抬高時，肩胛骨的活動讓肩峰可以跟著抬起。手臂要達到最大的屈曲角度，需要肩胛骨的向上旋轉及後傾 (Posterior tilt)；

4. 肩胛骨在身體動力鏈 (Kinetic chain) 中有著重要的角色：促成身體力量「從產生力量的核心到使用力量的手部」的傳遞。這個過程需要肩胛骨的動態穩定 (Dynamic stability)，而肩胛骨的動態穩定與核心息息相關，核心的力量提升，負責肩胛骨動態穩定的肌肉力量也會跟著提升。




肩胛骨唯一與其他骨頭相連的地方，只有在肩峰處一段小小的區域與鎖骨相連，這樣的結構使得肩胛骨周圍的肌肉除了給予活動度，更重要的是提供肩胛骨在動態過程中的穩定。

而上、下斜方肌，及前鋸肌就扮演著這樣的角色。斜方肌和前鋸肌的力偶啟動肩胛骨的往上轉動及後傾，當手臂抬高超過90°，下斜方的活性增加以維持肩胛骨的往上轉動，而前鋸肌穩定肩胛骨的內緣，使其可貼合著胸廓。




肩胛骨的動態穩定與核心息息相關？


2011年刊登在英國運動醫學雜誌的一篇摘要，藉由表面肌電圖去研究使用滑輪系統執行八種不同變化形式的高位划船 (High rowing exercise) 時，慣用手的上、下斜方肌 (肩胛胸椎帶)，及軀幹兩側多裂肌、豎脊肌 (腰椎骨盆帶) 的活化程度有何不同。

發現不管哪種形式，在肩胛胸椎帶下斜方的肌電活動都比上斜方多，其中以“單腳蹲姿形式”執行高位划船時下斜方肌的活性最高。而與坐姿及站姿相比，在“蹲姿或是弓箭步 (Squat or lunge)”時腰椎骨盆帶的肌肉活性較高。


⬆使用滑輪系統執行高位划船，坐姿及站姿示意圖。


另外，除了靜態雙腳蹲的形式 (Static bipedal squat) 之外，其他蹲姿形式的多裂肌活性皆高於豎脊肌，其中又以“動態單腳蹲姿形式 (Dynamic single leg squat)”時慣用手對側的多裂肌活性最高。

雖然這只是一篇摘要文章，但可以看出在需要更多核心穩定的姿勢下，如單腳蹲姿，穩定肩胛骨的肌肉 (下斜方肌) 的肌電活動也會越高，顯示了核心肌群與肩胛骨動態穩定肌群之間的關聯。


⬆雙腳蹲姿形式、弓箭步形式示意圖。


這其實在解剖上是可以理解的，從身體的後面看，下斜方肌一路往下連到胸椎第12節的棘上韌帶，在胸椎第7~12節的位置覆蓋在胸腰筋膜上，可以承接由核心肌群建立起來的胸腰筋膜的張力，並且將之傳遞出去。

而從身體的側面來看，我們在之前的文章 肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起 提過，前鋸肌在第5~9肋的位置與腹外斜肌相交織。身為外部核心 (Extrinsic core muscle) 的腹外斜肌，透過腹直肌鞘接收本質核心 (Intrinsic core muscle，即腹內斜肌與腹橫肌) 產生的腹內壓，並將其傳遞出去。




因此，當核心穩定需求增加時，胸腰筋膜和腹直肌鞘的張力也跟著上升，此張力藉由筋膜在解剖上的鏈結傳遞出去，讓下斜方肌和前鋸肌能扮演好肩胛骨動態穩定者的角色。

肩胛骨穩定了，負責控制肱骨頭的旋轉肌群才能好好地發力，將肱骨頭穩固在肩盂腔中，讓接下來的胸大肌、闊背肌、三角肌等主要產生上肢動作的肌肉群 (Prime mover)，能做出想要的動作而不造成肩關節的傷害。


實證研究怎麼說


從上一段我們可以知道，不管是研究或理論，都直接或間接地說明了核心穩定與肩胛骨的動態穩定間是有關係的，而肩胛骨的動態穩定性差 (Scapular dyskinesis) 又與肩關節的傷害密切相關。因此我們可以合理推論，核心穩定影響肩胛骨穩定，進而影響肩關節功能。

過去已經有研究顯示，在運動員身上，強壯的核心穩定可以強化力量的產生，並減少周邊關節的壓力；核心穩定能力差會增加受傷的風險，進而造成運動員肩、肘關節的疼痛。也有研究顯示，核心穩定並不影響上肢功能表現，但可以減少肘、腕關節受傷時上肢的代償性動作。

我找了兩篇近期的研究，一起來看看能不能證明“核心穩定影響肩胛骨穩定，進而影響肩關節功能”這件事。

Yörükoğlu等人在2019年的文章，

研究58位接受過旋轉肌袖修復手術 (Rotator cuff repair surgery) 的個案，其「核心穩定能力 (註一)」與「上肢功能性表現 (註二)」之間的關係，並且與年齡相仿、沒有接受過旋轉肌袖修復手術的健康對照組做比較。




結果顯示，接受過手術的個案，其核心穩定能力與上肢功能、症狀、整體健康覺知，及疼痛等表現有關。即核心穩定能力越好，上肢失能、症狀、疼痛越輕微，及整體健康覺知越好。

而與沒有接受過手術的健康對照組相比，接受過手術的個案其核心穩定能力較差，即使在術後一年，其上肢功能表現與日常生活品質仍無法到達健康對照組的水準。

Yörükoğlu等人對此結果有兩種解釋：核心穩定能力差可能是原因，亦可能是結果。

核心穩定性差為原因：健康的神經肌肉控制系統可以在功能性活動時提供好的核心穩定，並且能有好的動作控制、肢體末端的力量，及身體姿勢。或許是核心穩定性差，導致了旋轉肌袖撕裂。

核心穩定性差為結果：抑或是旋轉肌袖撕裂對核心穩定產生了負面影響，肩關節區域的傷害及手術治療，或許透過“張拉整體定理 (Tensegrity theorem)”及“肌筋膜經線 (Myofascial meridian system)”而影響到軀幹節段。

另一篇為Pontillo等人在2019的文章，

找了80位運動員，其中40位在過去六個月內曾有非創傷性的肩關節疼痛，而相對應的另外40位運動員則無。研究兩組在「核心神經肌肉控制 (註三)」和「下肢姿勢穩定度 (註四)」的差異，並假設肩關節疼痛的組別在這兩者的表現皆較差。




非創傷性肩關節疼痛組別的診斷包含：旋轉肌腱病變15位、旋轉肌腱撕裂2位、肩前不穩定9位、肩後不穩定1位、肩關節多方向不穩定1位，及肩盂唇病變1位。

結果發現，在核心神經肌肉控制的表現上，不管靜態或動態，兩組之間並無顯著差異；下肢姿勢穩定度的表現也一樣，有肩損傷和無肩損傷兩組之間並無顯著差異。

Pontillo等人對這個結果提出了幾種可能：

1. 本篇收取的受測者同質性太高，所有受測者皆為頂尖的運動員；

2. 運動員平時的訓練即包含動態穩定、敏捷度的訓練，這些都是神經肌肉控制的一環，且幾乎所有的運動員 (80位中有79位) 平時即受核心肌群的訓練；

3. 本篇收案的時間離受傷的時間太近，仍看不出差異；

4. 動力鏈理論包含神經肌肉控制及力量傳遞，本篇只單獨看了神經肌肉控制，但力量傳遞也是很重要的一環。


臨床應用


雖然研究的結果並不那麼一致，但我們可以試著歸納出下列幾點：

☝ 研究仍傾向認為“核心穩定及其神經肌肉控制能力”與“肩關節傷害、疼痛”間有關係。

✌ 目前被採納的解釋為，核心穩定不只可以減少脊椎椎體之間的負荷，另可產生足夠的內在壓力，並往外釋放傳遞至肩胛骨，再到肩、肘、腕等周邊關節。核心足夠穩定，可減少周邊關節的代償性動作。

👉 在非運動員的一般人身上，這樣的關係更明顯可見。

👍 平時訓練強度高，且訓練內容包含動態及核心穩定的頂尖運動員族群，這樣的關係可能較不明顯。

因此，肩、肘、腕等上肢周邊關節的治療除了關注該關節區域外，務必往身體近端的肩胛骨做檢查，若該側肩胛骨有運動障礙 (Scapular dyskinesis) 的問題，則除了修正其運動障礙外，仍須一併檢查該側核心是否足夠穩定。很有可能為近端不穩定，使遠端出現代償性動作導致問題產生。




Kibler等人整理了下列評估肩胛骨有無運動障礙的要點，供大家參考：

1. 靜止姿勢下，兩邊肩胛骨有無對稱？有無處在病態位置 (Sick position)？
如：肩胛骨內緣或內下緣浮起、喙突疼痛，及喙突位置異常 (Malposition) 等。

2. 檢查肩鋒鎖骨關節 (AC) 及胸骨鎖骨關節 (SC) 有無不穩定？鎖骨的角度、長度、旋轉有無異常？

3. 肩胛骨動作的動態檢查，手臂抬起和放下時觀察肩胛骨內緣：
手持約2公斤的重量，做肩關節往前屈曲到最大角度再回到起始位置，重複3～5次。觀察肩胛骨內緣的任何位置有無浮起？




4. 使用矯正手法測試肩關節的症狀有無改變，若有改變則表示肩關節傷害與肩胛骨運動障礙有關：

・肩胛骨協助測試 Scapular assistance test, SAT：抬手時在其肩胛骨下角的內緣給一壓力，協助肩胛骨的向上旋轉及後傾。看原本肩關節的症狀有無減輕？抬手角度有無增加？




・肩胛骨內收測試 Scapular retraction test, SRT：執行空罐測試 (Empty can test) 測試棘上肌肌力前，將肩胛骨擺在內收姿勢並用手將之固定，看測試時的症狀及肌力結果有無改變？





註釋


＊註一：核心穩定能力 (Core stability)

屈肌耐力測試 (Flexor endurance test)：測試前腹壁耐力。躺姿下髖、膝彎曲90度，雙手交叉抱胸，維持60度的仰臥起坐姿，測試能維持多久。

平板式 (Prone bridge)：測試核心耐力。趴姿下手肘、腳趾撐平板式，保持肩、髖、踝一直線，測試能維持多久。

橋式 (Supine bridge)：測試核心耐力。躺姿下膝曲90度，將骨盆抬離地面至肩、髖、膝維持一直線，測試能維持多久。若個案可撐至2分鐘，則使其慣用腳離地並膝蓋伸直，改單腳橋式繼續撐。

＊註二：上肢功能性表現

問卷：四份包含上肢疼痛、失能，及生活品質等面向的問卷。

閉鎖式上肢穩定測試 (The close kinetic chain upper extremity stability test, CKCUES test)：測試上肢功能及穩定，常用於有肩關節狀況的個案。在伏地挺身姿下，測試15秒內，可輪流用另一隻手觸碰支撐手幾下。




＊註三：核心神經肌肉控制 (Core neuromuscular control)

將底下有半圓球體的平衡板設置在可偵測的力版上，受測者坐在平衡板上，髖、膝皆屈曲90度，並將雙側大腿束縛住以避免下肢的代償，上肢則彎曲維持抱胸姿。受測者眼前有電腦螢幕顯示一指標，指標即為力版上的壓力中心。

靜態：睜眼/閉眼，受測者控制軀幹將指標維持在中央區域。

動態：受測者控制軀幹，盡快將指標移往指定目標區域，在該區域停留一小段時間後，再盡快移回中央區域。

＊註四：下肢姿勢穩定度 (Lower extremity postural stability)

睜眼/閉眼下的單腳站測試。


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2022年6月13日 星期一

主題文章




脊椎、核心相關


下肢相關



上肢相關




2022年5月20日 星期五

肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起

 
作者：李鑌

大家一定都對駝背圓肩這四個字不陌生，描述的是上半身姿勢不良的連鎖反應，一定也會伴隨著含胸、及下巴往前突出 (烏龜脖子，Turtle neck)，這個姿勢容易產生的肌骨系統問題就是學理上常聽到的上交叉症候群 (Upper cross syndrome)。

上交叉症候群即脖子前方與上背處這個方向的肌肉處於拉長，脖子後方與胸前這個方向的肌肉處在縮短，造成頸椎承受的重量增加，使頸椎椎間盤與小面關節壓力過大、頸椎周圍的相關肌肉持續處在收縮的狀態。輕則導致肩頸區域的肌肉緊繃疼痛；重則頸椎退化、長骨刺，或壓迫神經等。




除了引起上述較直觀、也較廣為人知的頸部問題之外，今天我想跟大家分享臨床上另一個常由駝背圓肩引起的問題：肩胛骨動作失能。肩胛骨動作失能你或許聽了覺得與你無關，但如果我說肩夾擠、翼狀肩胛，你可能就有感覺了。


肩夾擠 Shoulder impingement


講到肩夾擠就一定得要提到肩胛肱骨節律 (Scapulohumeral rhythm)，肩胛肱骨節律指的是當我們往上抬高手臂超過30度後，會伴隨肩胛骨的往上轉動。這個自然的「肩胛骨-肱骨」協調作用有一個很重要的功能是：確保手臂在整個抬高的過程中，肱骨頭與肩盂窩 (Glenoid fossa) 的相對位置是好的。




如果手臂抬高但肩胛骨沒有相對順暢的往上轉動，導致肱骨頭與肩盂窩的相對位置不正確，那肱骨頭就會很容易與肩胛骨的肩峰相碰，而夾到位在肱骨頭與肩峰之間的其他組織，如：肩峰下滑液囊、二頭肌長頭肌腱、棘上肌肌腱、棘下肌肌腱、肩胛下肌肌腱等，我們常聽到的肩夾擠症候群 (Shoulder impingement syndrome) 就這麼發生了。

而控制肩胛骨往上轉動的主要肌肉有上斜方肌、前鋸肌，及下斜方肌。其中前鋸肌從肩胛骨腹側面的內緣連接到第1~9肋，且在第5~9肋的側邊與“腹外斜肌的肌纖維相交織”。因此，它是肩胛骨肌群中，唯一直接接受核心穩定後釋放力量並且傳遞到上肢的肌肉，除了做出肩胛骨的往上轉動，也是最主要做出肩胛骨前突的肌肉。




肩胛骨往上轉動的動作其實就是肩胛骨“上抬”和“前突”動作的組合，且這個前突動作還必須要是品質好的前突，也就是由前鋸肌做出來的前突，而不是其他肌肉代償出來的。若肩胛骨上抬了但前突的品質不好、或是上抬了但沒有做出肩胛骨前突反而後收了，都會讓肩胛骨的往上轉動不順暢，導致肩夾擠的風險增加。


⬆左為肩胛骨上抬，右為肩胛骨下沉。


⬆左為肩胛骨前突，右為肩胛骨後收。


⬆左為肩胛骨向上轉動，右為肩胛骨向下轉動。


駝背圓肩導致肩胛骨前突品質不好


那到底駝背圓肩和肩夾擠有什麼關係呢？文章最一開始我們說過駝背圓肩會造成脖子後方與胸前這個方向的肌肉長期處在縮短，而脖子後方的肌肉中包含了可以做出肩胛骨上抬的上斜方肌和提肩胛肌，也就是圓肩、含胸的姿勢會讓我們不自覺變得比較聳肩。除了變得聳肩之外，你可以試試看，當我們處在圓肩、含胸的姿勢時，肩胛骨是不是也不自覺前突了呢！

聳肩使得可以做出下沉肩胛骨的胸小肌受到伸展，而更有利於胸小肌做出另一個平面的動作：前突。因此，很多圓肩、含胸的人做的前突動作常是由胸小肌做出來的，而非前鋸肌。胸小肌不與腹外斜肌互相交織，無法像前鋸肌一般接受由核心傳遞出來的力量，做出肩胛骨前突動作的品質當然就不如前鋸肌來得好。


⬆胸小肌和前鋸肌雖皆可做出肩胛骨前突，品質卻大不相同。


另外，若肩胛骨在靜止時就處在前突位置，其前鋸肌一定沒有辦法再做出好的前突動作，因為肌肉都有一個特性：「受到適當的伸展之後更能做出強而有力的收縮 (Length-tension relationship)」。肩胛骨處在前突位置的人，靜止時前鋸肌是縮短的，靜止時沒有受到適當伸展的肌肉，動作時自然無法做出好的收縮了。

小小總結一下，圓肩、含胸的姿勢使肩胛骨在靜止時就處在“上抬”及“前突”的位置，導致提肩胛肌、胸小肌太過活化，菱形肌、前鋸肌則相對受到抑制，使得手臂活動時肩胛骨無法做出好的向上轉動，而增加肩夾擠發生的可能性。


翼狀肩胛 Winged scapula


翼狀肩胛指的是上肢做動作時該側的肩胛骨會遠離身體、無法貼合，通常大家會因爲身邊的人提醒而發現，覺得外觀上不好看而求診。如果你上面那段有看懂，那你應該很好理解為什麼駝背圓肩也會導致翼狀肩胛了。

跟導致肩夾擠的原因很像，就是：當身體處在圓肩、含胸的姿勢時，肩胛骨的位置是不對的。這個時候肩胛骨處在“前突”的位置而非“正中位”，使得位在肩胛骨與脊椎之間負責內收肩胛骨的肌肉，如中斜方肌、菱形肌等，一直處在被拉長的狀態，久了這些肌肉就會演變成「卡在拉長」的失能，也就是只會拉長不會縮短了。


⬆左箭頭位置為中斜方肌，右箭頭位置為菱形肌。


最近有個個案的狀況是這樣的，他描述自己左邊肩胛骨做動作時會出現翼狀肩胛，而左臂往上抬舉至貼耳朵的動作也會不順。動作評估發現，肩胛骨前突時左邊肩胛骨會出現些微翼狀肩胛，但做後收時翼狀肩胛會非常明顯，左邊肩胛骨的內緣及下角會整個浮起，無法貼合肋骨。




其實翼狀肩胛可以再細分為：
"Scapula flare"：肩胛骨前傾 (Anterior tilt)，肩胛下角 (Inferior angle) 飛起。
"Scapula winging"：肩胛骨前突，肩胛內緣飛起。

控制肩胛骨下角動作的主要肌肉包含，前鋸肌、菱形肌、闊背肌，而這三者很常被造成肩胛骨前傾的胸小肌和提肩胛肌抑制，因此檢查前三者和後兩者之間的關係是很重要的。


⬆左為提肩胛肌、右為胸小肌，若緊繃、失能，兩者皆易使肩胛骨前傾。


駝背圓肩代償肩胛骨動作失能


於是先檢查個案的前鋸肌、菱形肌，與中斜方肌，發現除了中斜方肌之外，其餘發力都算正常。用NKT測出胸小肌代償中斜方肌，做完「胸小肌/中斜方肌」修正後，才測出菱形肌無法發力，而提肩胛肌代償菱形肌，修正「提肩胛肌/菱形肌」的關係後，個案才比較可以感受到菱形肌發力的感覺，只是仍微弱，需要再多練習。




控制肩胛骨往下轉動的主要肌肉有胸小肌、提肩胛肌、菱形肌，此個案菱形肌不發力的原因是被一樣可以做出肩胛骨往下轉動的提肩胛肌抑制掉了。菱形肌是控制肩胛骨下角動作的主要肌肉之一，無法發力導致了翼狀肩胛，另外也解釋了下面兩個問題：

1. 造成肩胛骨往下轉動的肌肉失衡，影響到肩胛骨往上轉動，導致手臂往上抬舉至貼耳朵的動作不順；
2. 這也是他左邊的肩頸脖子交接處動不動就感到痠痛的原因，提肩胛肌的激痛點和轉移痛就在肩頸交接處，一直幫忙菱形肌做事的提肩胛肌無法休息，症狀就這麼產生了。


⬆提肩胛肌激痛點及其轉移痛模式。


這個個案的有趣之處在於，在真的處理到翼狀肩胛之前，需要先矯正圓肩、含胸的姿勢 → 胸小肌抑制中斜方肌的問題，使肩胛骨回到正中的位置後，肩胛骨本身的問題 → 提肩胛肌代償菱形肌，才會浮現出來。

原本在駝背圓肩姿勢下測不出來的肩胛骨失能，在修正完駝背圓肩之後才測得出來，也就是肩胛骨的動作失能被駝背圓肩代償掉了。另外，相關的從業人員聽到翼狀肩胛都會很直覺想到前鋸肌，當然我也不例外，但一定要記得，會造成翼狀肩胛的不是只有前鋸肌而已喔。




矯正駝背圓肩與肩胛骨失能


少時不知四足跪姿的美好之處，長大之後才懂得。駝背圓肩的矯正，前鋸肌、菱形肌等肩胛骨肌肉的活化，都可以在這個姿勢下得到很好的處理。

我覺得原因有二，一是這個姿勢跟站姿相比更是抗重力的姿勢，如果在這個姿勢練習的好，那平常的站姿就更不是問題。二是四足跪姿的姿勢下因為手掌撐地，可以給近端的關節，不管是上胸椎還是肩胛骨，更多感覺輸入。感覺輸入多了，身體就更可以感知到要活動的區域，那做出動作也就會相對容易些。

在四足跪姿下的貓駝式 (Cat-camel exercise) 是我最常在臨床上拿來矯正個案的運動，就讓我們一起來看看該怎麼做吧。

針對駝背圓肩：整個四足跪姿下的運動只有一個重點，就是永遠都要保持下巴輕輕收、脖子拉長、不要聳肩。

先做駝式，腹部用力將身體捲起，將整個脊椎往天花板的方向拱起，停個5~10秒之後，再做貓式。




貓式時，先從骨盆腰椎啟動，想著要將屁股翹起來，腰椎往地板的方向沉，然後從胸椎把上半身挺起。記住，保持下巴輕收、脖子拉長、不要聳肩！




很多人在做貓式時，頸椎會過度伸直、看向前方，這樣對肩頸處的壓力反而會很大，不僅沒有訓練到該練的地方、也沒有延伸拉長的效果，越做越痛。這是很常見的錯誤，一定要注意。




發現了嗎？貓式這個姿勢狀態跟駝背圓肩的姿勢恰恰相反，
1. 胸挺起來不駝背了；
2. 下巴收進去，沒有往前突出了；
3. 脖子後面拉長，沒有擠在一起了。
這個姿勢狀態就是駝背圓肩的人要多練習的，可以停久一點，停在這個姿勢約莫15~20秒再慢慢換成駝式，在駝式與貓式之間來回數次。

針對肩胛骨活化：找到脊椎正中位後，維持脊椎正中位，並做出肩胛骨後收、前突。

貓駝式之後你可以試著找到腰椎骨盆的正中位，也就是駝式和貓式的中間位置，再藉由下巴收、脖子拉長來找到整個脊椎的正中位。找到了嗎？找到之後光是撐在這個姿勢，就是對肩胛骨活化的一種練習了呦！






再來，你可以試著更強調肩胛骨的動作，我們可以先做出對大部分的人相對簡單的肩胛骨後收，後收會讓前鋸肌受到牽拉，可以使你更容易做出接下來前突的動作。

保持整個脊椎的正中位，想著要將兩邊的肩胛骨往脊椎中線集中，這個動作的起始在肩胛骨，做的時候手肘保持伸直不要彎曲了。後收之後停個5~10秒，再慢慢做出前突。




前突時想著要將集中的兩片肩胛骨往身體兩側滑開，動作的過程中與後收一樣，保持整個脊椎的正中位、動作始於肩胛骨，不要有聳肩或拱背的動作出現。停個5~10秒之後再慢慢做出後收，在後收與前突之間來回數次。




活化肩胛骨時的這兩個動作，動作角度範圍不用大，只能做出一點範圍也沒關係，有沒有真的用對的方式進行才是最重要的。


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2022年4月10日 星期日

會造成坐骨神經痛的不只有梨狀肌，膕旁肌這個原因也常見！


作者：李鑌

你有下列煩惱嗎：
🙈 有骨盆前傾的問題？
🙈 是瑜伽或芭蕾愛好者，但在活動中做出類似坐姿體前彎的動作時，會覺得下肢後側有「整條往下傳遞的疼痛」？
🙈 常常覺得大腿後側與屁股下緣交界處很緊繃，喜歡自己時不時拿按摩球按一按，或一直做大腿後側的伸展來舒緩不適？




有可能是你大腿後側一條叫膕旁肌的肌肉太緊繃去壓到坐骨神經囉，
蛤？太緊繃？！可是我都有一直做伸展和用按摩球放鬆啊，為什麼還是不舒服？
來來來，看下去你就知道～


膕旁肌並不全都是膕旁肌


坐骨神經源於薦神經叢 (Sacral plexus)，由L4~S3神經根的前支所組成，約兩公分寬，是人體中最長且最厚的神經。主要支配整個下肢後側的肌肉和皮膚，包含大腿後側、小退後側，及足底。

坐骨神經從大坐骨神經孔穿出離開骨盆腔，一路沿著大腿後側往下到膕窩的最上處終止，並分岔成脛神經和總腓神經。脛神經支配大腿後側的半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭，及內收大肌坐骨部，而股二頭肌短頭則由總腓神經支配。




我們都知道膕旁肌包含半腱肌、半膜肌，股二頭肌長頭、短頭，等四條肌肉。但要遵守三個原則才可以說是真正的膕旁肌 (True hamstrings)：
1. 要可以伸直髖關節，
2. 要可以彎曲膝關節，
3. 由脛神經支配。

所以真正的膕旁肌其實只有三條，分別是半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭。股二頭肌短頭始於股骨的臀肌粗隆 (Gluteal tuberosity) 之下的粗線 (Linea aspera) 外側，只符合可以彎曲膝蓋這個原則，既無法伸直髖關節，也不是由脛神經支配。內收大肌坐骨部則符合伸直髖關節及由脛神經支配兩個原則，但無法彎曲膝蓋。




深層縱向系統


股二頭肌長頭 (Biceps femoris long head) 與半腱肌 (semitendinosus) 這兩條真正的膕旁肌始於坐骨粗隆後側的同一個地方，在此處會共享同一條肌腱。這條肌腱往上會與薦粗隆韌帶 (Sacrotubercle ligament) 相連，而薦粗隆韌帶往上，又與薦髂關節的韌帶：背側薦髂韌帶 (Posterior sacroiliac ligament)，相融。


⬆左為薦粗隆韌帶、右為背側薦髂韌帶，可以從左圖看到這兩條韌帶是如何相融。


我們可以透過上述人體解剖上的連結，想像一下在活動時，下肢的力量如何往上傳遞到薦髂關節 (Sacroiliac joint)：

下肢將身體往前推進時，足底和小腿後側的肌肉協助足弓提高並將腳跟抬起，力量在膝蓋後側藉由腓腸肌往上傳遞到膕旁肌；再由股二頭肌長頭和半腱肌的共同肌腱傳到薦粗隆韌帶及薦髂關節，給予薦髂關節壓迫後，再傳到同側和對側的下背。

相反的，當將腳往前跨出時，後側的肌肉需要維持離心收縮 (Eccentric loaded)，來將髖屈 (Hip flexion) 動作減速，並且打開 (或鬆弛) 該側的薦髂關節。

而上面描述所有在腿部後側的肌肉，除了股二頭肌短頭之外，皆由脛神經 (Tibial nerve) 支配。因此脛神經要協調上述所有在後側鏈上的肌肉及構造，將力量好好地往上傳送到薦髂關節及下背，也就是，藉由產生將身體往前推進的力量來協調背部的動作。

而這條解剖動力鏈 (Anatomy slings) 就是由 Vleeming 等人提出的，深層縱向系統 (Deep longitudinal subsystem)。


⬆脛神經藉由產生將身體往前推進的力量來協調背部的動作。


肌肉卡在拉長的失能導致壓迫坐骨神經


那什麼時候會使深層縱向系統出問題呢？ - - - 答案就是大家常聽到的「骨盆前傾」。骨盆前傾除了讓髖關節維持在屈曲的姿勢，真正的膕旁肌會一直處在拉長的狀態，進而導致真正的膕旁肌做不出髖伸動作 (Hip extension)。




真正的膕旁肌這個時候被拉長來協助身體穩定腰椎骨盆區域，而不是做出它們原本擅長的事情：保持可動性 (Mobile)，並做出動作。久了之後演變成卡在拉長的失能，即卡在拉長、無法縮短。若卡在拉長的是股二頭肌長頭和半腱肌，就會有坐骨神經的神經張力 (Neural tension) 產生。

上面我們說過坐骨神經從大坐骨神經孔穿出後沿著大腿後側往下走，而從臀部到大腿後側的這段“剛好會走在這兩條肌肉的共同肌腱的深處”。卡在拉長、無法縮短的股二頭肌長頭和半腱肌變得又長又緊，共同肌腱的張力增加而壓迫到位在深處的坐骨神經。




因此，除了大家常聽到的梨狀肌之外，股二頭肌長頭和半腱肌這兩條肌肉卡在拉長的失能也會導致坐骨神經的症狀呦！另外，還記得共同肌腱往上會與薦粗隆韌帶和薦髂韌帶相連嗎，所以除了坐骨神經症狀，可能也會伴隨薦髂關節、腰椎骨盆區域的相關主述及問題。


身體觀察


那麼，有哪些評估觀察的重點，可以讓我們知道「哎呀！他的股二頭肌長頭和半腱肌卡在拉長、無法縮短了」：

1. 靜態站姿下的姿勢觀察：骨盆前傾、屁股翹翹的、腰椎前凸明顯，如下圖中間的姿勢。




2. 站姿下做手摸腳趾的身體前屈動作時，骨盆及髖區域缺乏自然的往後位移 (Posterior shift)。

3. 抱怨生活中有些動作會產生下肢後側的神經張力感、坐骨神經痛。做身體檢查時，躺姿下的直膝抬腿不一定會重現症狀，但坐姿下的坐姿體前彎通常就會引起下肢後側的神經張力感，而站姿下的手摸腳趾動作此症狀會再更明顯。


⬆直膝抬腿測試。


⬆左為坐姿體前彎動作，右為站姿下手摸腳趾的身體前屈動作。


4. 自覺大腿後側緊繃，按摩球按壓會短暫的比較舒服，但過沒多久又一樣了。 
5. 或許伴隨薦髂關節的相關症狀及疼痛。


如何改善？


既然股二頭肌長頭和半腱肌是卡在拉長而產生症狀，那要改善症狀就必須練習如何將它縮短。前面說過這條肌肉現在變得又長又緊繃，所以我們當然可以用按摩球、或是徒手去按壓放鬆它，但重點是，放鬆完之後一定要做一些讓它縮短的動作練習，而不是去伸展它！

因為該肌肉卡在拉長，我們可以先將它擺到它擅長的位置 (也就是拉長)，再專注地慢慢縮短它。這個動作練習的重點是縮短，所以在縮短該肌肉的時候一定要專心地控制好動作。

一開始可以先從簡單的方式練習，躺姿下兩腳膝蓋彎曲、腳平放在地，屁股不用抬起來：




將有症狀的那側腳膝蓋伸直、腳踝翹起，並將整隻腳直直地朝天花板抬起，並且停在可以保持膝蓋伸直的角度。






股二頭肌長頭和半腱肌收縮時會做出膝蓋彎曲和髖伸直的動作，所以再來需將膝蓋彎曲到90度，並且保持膝蓋彎曲90度下，注意力放在髖部，慢慢做出髖伸直的動作將腳放回地面上。






之後可以將難度加強，動作大致相同，只是起始時需將屁股抬起，來更強調之後髖關節伸直的動作。一樣在平躺姿下，雙膝彎曲、腳平放在地，將屁股朝天花板的方向推高 (即橋式)：




將有症狀的那側腳膝蓋伸直、腳踝翹起，並將整隻腳直直地朝天花板抬起，並且停在可以保持膝蓋伸直的角度，過程中屁股都不可以放下來喔！






再來將膝蓋彎曲到90度，並且保持膝蓋彎曲90度下，注意力放在髖部，慢慢做出髖伸直的動作將腳放回地面上。






放回地上後再將膝蓋伸直，最後才能將屁股放下。






文末延伸：症狀主要在膝蓋、小腿後側的半膜肌


那你有沒有想問，如果失能的是真正的膕旁肌中的半膜肌呢？

半膜肌一樣始於坐骨粗隆後側，只是附著處在股二頭肌長頭和半腱肌共同肌腱的深處，因此它不與薦粗隆韌帶相連；於遠端它也不與半腱肌一起連到脛骨前內側的鵝掌肌群肌腱處，而是連到脛骨內髁的後內側，剛好於膝關節囊的下方。

半膜肌走到膝蓋後內側附著處時會腱化形成膕斜韌帶 (Oblique popliteal ligament)，膕斜韌帶的組成大約會有4~5條，形成類似網狀的構造在膝蓋後側，因此半膜肌透過它膜狀的特色 (Membranous nature) 來強化膝蓋後側。另外，半膜肌的滑液囊 (Bursa) 在膝蓋後側也與腓腸肌的滑液囊、膕肌的滑液囊相比鄰。


⬆膕斜韌帶。


因此，與股二頭肌長頭和半腱肌失能造成的症狀多在薦髂及髖關節區域，且會有坐骨神經症狀很不同，半膜肌的失能造成的症狀多在膝蓋後側與小腿後側 (Back of knee and calf)。

所以做直膝抬腿 (Straight leg raise) 時感覺到比較多在小腿的張力，或是有貝克氏囊腫 (Baker's cyst，又稱膕窩囊腫 Popliteal cyst) 相關病史或主述，那你要想到的是半膜肌，或是腓腸肌、膕肌。