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2022年2月22日 星期二

膝蓋前側疼痛的三種分類治療


作者：李鑌

在我的臨床工作中總會時不時遇到來求診的客戶狀況是這樣的：可能是運動量大的男生，一直都有運動的習慣，而且運動強度都還蠻大的；或是以前不愛運動、也沒有運動習慣的年輕女生，但是最近愛上某一種運動，可能是路跑、騎單車、爬山，或跳舞等。




聽起來他們的身體背景相去甚遠，但都為了同一種問題而來，就是運動的過程中膝蓋前側會痛，單腳或雙腳都有可能。常聽到的抱怨如：路跑跑了長距離之後、騎單身時腳往下踩的那個當下、上山還好但下山每一步都會痛，或是跳舞需要蹲站、蹲低的動作時。但是去醫院診所照片子，影像學檢查又看不出膝蓋區域有什麼異常。

你也是這樣嗎？其實你不孤單，這種情況並不少見呦！你可能也是「非特定髕股疼痛」的一份子。也因為求診客戶的身體背景差異大，讓我不禁思考，面對不同身體背景卻有著一樣的問題，是不是需要不同的介入方式讓治療可以更有效？




什麼是 非特定髕股疼痛 PFP？


非特定髕股疼痛 (Non-specific patellofemoral pain, PFP) 是一種發生於膝關節的肌肉骨骼系統疾病，又稱髕股疼痛症候群 (Patellofemoral pain syndrome, PFPS)，以下簡稱PFP。PFP並非自限型的疾病，研究顯示90%的患者在被診斷後四年還是有症狀；在另一篇16年的長期追蹤研究中，只有6%的患者其症狀完全消失。

研究也發現，年長後患有退化性膝關節炎的患者中，有45%於年輕時曾患有PFP；而接受單髁人工膝關節置換手術的患者中，則有22%曾有PFP。由此可知，PFP是退化性膝關節炎的危險因子。

PFP好發於身體活動多的青壯年，女性的盛行率是男性的2.2倍。症狀其一是與動作相關的髕骨周圍疼痛，例如蹲、跪、上下樓梯，及跑步時。其診斷標準如下：

1. 沒有特定的病理狀況 (Specific pathologies)，如韌帶不穩定、髕骨半脫位、感染、膝蓋受過創傷病史、膝蓋接受過手術、關節發炎性疾病，及任何影像學檢查上可發現到的異常。

2. 在下列活動中：久坐、上樓梯、下樓梯、蹲、跑、跪、跳躍、單腳跳，至少有兩種活動會出現髕骨前側或背側的疼痛。

3. 下列四項臨床檢查中至少有兩項為陽性：
A. 徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛
B. 觸診髕骨內後側及外後側邊緣，有壓痛
C. 抗阻力下的動態膝蓋伸直過程中，產生髕骨處疼痛
D. 膝伸直的等長收縮過程中，徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛




常見的治療


目前已知對非特定髕股疼痛的介入，多面向的治療 (Multimodal treatment) 會比單一面向的治療來得好，即治療計畫中同時含有儀器治療、伸展，及肌力訓練等不同面向的介入。

儀器治療如冰敷、電療、超音波治療，可止痛、促進局部循環、消除關節周圍的腫脹；伸展則多給予在闊張筋膜肌及大腿後側的膕旁肌，用以減輕臏骨與股骨之間的壓力。而股四頭肌和髖外展肌群的開放式肌力訓練 (Open kinetic chain)，則是希望可以改善在身體活動時的動態過程中，其下肢生物力學的機制。

但研究發現，即使是多面向的治療，只有46%的患者能夠達到完全不痛的成果，也就是有超過一半的患者在多面向的治療後仍有疼痛的狀況。國際髕股疼痛研究組織 (International Patellofemoral Pain Research Network) 表示，影響PFP治療成功與否最重要的因素為：一定要考慮到個體之間「肌肉骨骼的多樣性」及「生物力學上的差異」。

而生物力學上，國際髕股疼痛研究組織也提出了相關的危險因子，建議PFP的治療絕不能只看膝關節區域 (Local)，同時也要往近端和遠端考量，近端包含軀幹、髖、股骨 (Proximal)，遠端則為小腿、腳踝、足部 (Distal)。

這也符合目前的理論，研究發現PFP患者在執行如上、下樓梯等功能性活動時，常伴隨有骨盆歪斜及股骨內轉增加。認為髕骨的位置改變，不僅是因為股四頭肌的失衡引起，髖無力導致執行閉鎖式活動時股骨位置改變，也是其原因之一。


⬆髕股疼痛的評估、治療，一定要考慮到身體活動時的動態過程中，整體下肢生物力學的機制。


Selfe等人提出：將非特定髕股疼痛再分類


有鑑於此，2016年Selfe等人發表的文章中，藉由七個簡單的臨床評估測試如表一，利用兩種統計分析方法 (Hierarchial cluster/ Latent profile analysis) 將127位PFP患者分成三個子類別，分別為：強壯類 Strong、弱又緊類 Weak and tighter，及弱且足扁平類 Weak and pronated foot。


⬆表一：七個臨床測試。


各個子類別在臨床測試上的數值列在表二，而其特色如下，
1. 強壯類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最高，且股直肌的延展性最好。
2. 弱又緊類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最低，且股直肌和腓腸肌其中一條的延展性差。
3. 弱且足扁平類：足部姿勢指數的平均分數最高，且髕骨活動度最好。


⬆表二：經過兩種不同的統計分析，各子類別在各臨床測試上的平均數值，可供為大家在實際應用上的參考依據。“上標H”表示 Hierarchial cluster；“上標L”表示 Latent profile analysis。


值得一提的是，各個子類別在「膕旁肌長度測試」的結果上，其平均大致相同，說明了膕旁肌的伸展雖常是PFP治療的其中一環，但膕旁肌的長度 (即延展性，Flexibility) 無助於PFP患者的分類。

而患者相關因子方面 (Patient-related factors)，各個子類別的特色為，
1. 強壯類：較多男性、較低的BMI，及平常的身體活動程度高；疼痛程度較低，且傾向有較高的功能和生活品質。
2. 弱又緊類：較高的BMI、較低的功能，且傾向有較低的身體活動程度，及PFP持續的時間較長。
3. 弱且足扁平類：相對年輕且PFP持續的時間短。

我們都知道PFP患者通常有下肢無力的狀況，這篇研究顯示，強壯類的PFP患者傾向有較少的疼痛、較高的身體功能及生活品質。而為什麼肌力強的人還是會患有PFP？這跟也很常在PFP患者身上觀察到的臨床表現 -「較差的動作控制能力」有關，因此介入時針對動作控制的評估及處理是重要且必須的！


針對不同子類別的治療


2020年Yosmaoğlu等人延續Selfe等人的研究，讓61位PFP患者接受多面向治療，每週三次、持續六週。其中21位 (34%) 患者在多面向治療之後復原，剩下對多面向治療沒有反應的40位 (64%) 患者，透過Selfe等人提出的六項臨床測試結果被分為三個子類別，接受再六週的特定治療 (Targeted intervention)，每週三次、每次45分鐘。

結果發現29位 (72.5%) 患者在接受特定治療後復原，但仍有11位 (27.5%) 患者對特定治療無反應。顯示針對不同子類別的特定治療，可以改善對多面向治療沒有反應的PFP患者的臨床結果。Yosmaoğlu等人對各個子類別的詳細介入列在表三、四、五，供大家參考。


⬆表三：強壯子類別的治療。


⬆左圖為單腳站在平衡板上、右圖為閉眼睛的進階訓練。








⬆對牆運球的進階訓練。


被歸在強壯類的受測者因為已經有相對強的股四頭肌肌力了，所以介入就不是一般傳統的肌力訓練，而是藉由不穩定的平面來漸進式的增加動作控制的能力。


⬆表四：弱又緊子類別的治療。


⬆相撲式深蹲，兩腳外八並比一般深蹲更外展，這個擺位順著臀大肌的肌肉走向、且比較容易感受到腳跟的承重，因此更容易在蹲時感受到臀大肌的發力。


⬆弓箭步這個動作以前腳為主、後腳為輔，做時特別注意前腳腳跟承重並往下發力的感覺。


⬆單腳深蹲，不用一開始就要蹲到底，可以先在後面放個凳子，訓練幾次之後可以利用降低凳子的高度來增加執行時的難度。


⬆下蹲到屁股輕輕碰到凳子就可以慢慢站起，執行時一樣特別注意承重腳腳跟的承重。


弱又緊類則接受下肢的肌力訓練和伸展，只是這篇使用的肌力訓練與以往的開放式訓練不同，相撲式深蹲 (或稱芭蕾式深蹲)、弓箭步、單腳深蹲等都是針對下肢的閉鎖式肌力訓練。唯再近一步分析之後發現，這類別受測者在接受特定治療後雖「自覺恢復程度」有顯著的進步，但「活動時的疼痛」並沒有顯著的降低。

Yosmaoğlu等人推測，這類別患者的主要問題是肌肉無力，在接受這篇設計的閉鎖式肌力訓練之後，可能還是無法在高強度的日常生活活動中 (如上下樓梯) 代償髕骨與股骨之間的壓力。導致雖然再六週的介入讓肌力已經進步將近30%，但活動時的疼痛並無顯著將低。


⬆表五：弱且足扁平子類別的治療。


總結


👉 非特定髕股疼痛的評估與治療若只針對膝蓋區域是不夠的，整體下肢在動態過程中的排列，與股骨、脛骨的轉動，都會影響到髕骨與股骨之間的壓力而造成活動時的疼痛。因此，髖無力導致無法穩定骨盆與股骨，及足弓扁平，都有可能是非特定髕股疼痛的原因。

👊 我們可以利用股直肌/腓腸肌的長度測試、股四頭肌/髖外展肌群的肌力表現、髕骨活動度，及足部姿勢指數等六項臨床測試，並且搭配患者的個人因子，將非特定髕股疼痛的患者分成三個子類別，進而針對各子類別的問題給予特定的治療介入。

💪 強壯類的患者需要的是平衡及本體感覺的動作控制訓練，而弱又緊類的患者接受每次45分鐘、每週三次，為期六週的閉鎖式肌力訓練，雖然肌力增加，但仍無法應付較高強度的日常生活活動。或許要再加強訓練的強度？或治療的期程需拉長？又或是在閉鎖式肌力訓練和伸展的治療結束後，仍須再給予動作控制的訓練？這是我們還不知道的。


參考文獻








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2022年1月18日 星期二

身體透過“翹腳”和“特定睡姿”想告訴我們什麼故事


作者：李鑌

你是不是也有睡覺時一定要把一隻腳彎起來才睡得著的狀況？或是坐著的時候一定要翹腳，不然就覺得哪裡不對勁？最近手上有一個客戶的症狀是這樣的：

她是一位家庭主婦，做家事會覺得右手麻及無力，尤其發生在拿比較重的鍋鏟時，斷斷續續約莫持續兩三年，最近這幾個月越來越頻繁。評估過程發現不是只有右手無力，連左手都沒有力氣，這讓我覺得她不是只有上肢和頸部的問題，最主要的問題可能在核心。

再細問之下，知道她生兩胎都是剖腹產，還曾經因為盲腸炎而接受過腹腔鏡手術，等於她的腹部動過三次刀呢。
「喔對了！我睡覺一定要把右腳彎成這樣才睡得著」在我評估到一半時她突然想到，
看了她手術的疤痕，又聽到這句話之後，我確定她的問題就是在核心了。




核心的一員：骨盆底肌


我們在之前的產後運動一次報你知文章中已經提過這個概念，核心是一個圓柱體，包含上面的橫膈膜、中間一圈的腹肌群、胸腰薦筋膜，及下面的骨盆底肌。其中骨盆底肌 (Pelvic floor musculature) 像是身體中軸底部的一個大托盤，負責托住身體裡頭的內容物，從骨盆最前面的「恥骨」連到骨盆兩側的「髂骨」，再到後面的「尾骨」。




骨盆底肌肌纖維中富含大量的慢肌纖維，比起真的做出肌肉收縮 (Phasic contraction)，更重要的是保持一定的肌肉張力 (Tonic contraction)。

因此，最主要的功能是透過離心收縮，來避免骨盆腔內的內容物從裂孔掉出，比如子宮、直腸等器官，也就是我們常聽到的疝氣甚至是脫垂。另外，憋尿的能力也與此有關，若骨盆底肌離心收縮的能力較差，無法憋太久，就會有頻尿的狀況發生。




而骨盆底肌與恥骨連接的位置是在恥骨嵴 (Pubic crest) 的後方，這剛好也是腹橫肌和腹內斜肌連到恥骨的位置。因為這樣的連結，你可以把骨盆底肌想成是腹橫肌、腹內斜肌的跟班，它在等這兩者收縮的信號，然後再產生收縮。如果腹橫肌、腹內斜肌的收縮不好，那骨盆底肌就接收不到足夠的信號來做出適當的反應。


⬆左為腹橫肌、右為腹內斜肌，兩者都往下連接到骨盆的恥骨嵴，且不在其上，而是在其稍後方。


因此，核心肌群的分工大致上是這樣的：
👉 橫膈膜、腹橫肌，及腹內斜肌是相對主動的肌肉，負責製造及產生腹內壓，而腹外斜肌、腹直肌會伴隨參與這個步驟。
👉 豎脊肌、多裂肌在身體後面，負責維持腰椎的自然前凸。
👉 骨盆底肌則是相對被動的肌肉，它等待腹橫肌、腹內斜肌的收縮信號，並做出反應，協助維持由上述肌肉產生出來的腹內壓。


骨盆底肌與髖關節之間有什麼連結？


骨盆底肌其實由淺至深可再細分成三層，分別是最淺層的出口 (Superficial outlet)、中層的泌尿生殖膈膜 (Urogenital diaphragm)，再來是最深層的盆膈膜 (Pelvic diaphragm)。

而我們常看到骨盆底肌的解剖圖是最深層的「盆膈膜」，盆隔膜有尾骨肌 (Coccygeus) 和提肛肌 (Levator ani) 兩塊肌肉。尾骨肌從坐骨棘連到薦椎的下端和尾骨，所以也叫做坐骨尾骨肌 (Ischiococcygeus)，作用為保持尾骨的彎曲。


⬆提肛肌中，與腱弓相連的大部分是恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。另外特別注意，骨盆底肌在前方連到恥骨嵴的後方，剛好也是腹橫肌、腹內斜肌連到恥骨嵴的位置。


提肛肌包含三條肌肉，由內到外分別是恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。從前面的恥骨連到後面坐骨棘，相對外側的恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌在兩旁與增厚的閉孔筋膜 (Obturator fascia) 相連接。

閉孔筋膜來自於閉孔內肌，增厚的筋膜如同一條由筋膜創造的肌腱，又稱為提肛肌的腱弓 (Tendinous arch of levator ani)。而閉孔內肌從閉孔內表面連到股骨轉子窩，是負責穩定髖關節的深部六小條肌肉 (Deep six) 的其中一條，主要產生的動作是髖關節的外轉 (External rotation)。


⬆左為閉孔內肌、右為閉孔外肌，兩條肌肉皆從閉孔連到股骨轉子窩。從後側看，兩條肌肉連接在閉孔的部分，要將閉孔內肌掀開才看得到閉孔外肌。


發現了嗎？ - 提肛肌透過閉孔筋膜與閉孔內肌相連接，提肛肌是骨盆底肌中盆膈膜的一部分，而閉孔內肌負責髖關節的旋轉動作。沒錯！如果單側骨盆底肌失能，會因為與閉孔內肌有連結的關係，而影響到該側髖關節的旋轉動作 (內轉/外轉) 喔。


⬆髖關節外轉動作，左為趴姿下、右為坐姿下。


⬆髖關節內轉動作，左為趴姿下、右為坐姿下。


但反過來說，有髖關節問題的人則不一定有骨盆底肌的問題。造成髖關節問題的原因很多，除非有骨盆底肌症狀或相關病史，如：排尿問題、排便問題、下體過度敏感 (性交疼痛)、會陰神經病變 (Pudendal nerve neuropathy) 等，否則不會懷疑到骨盆底肌。


相反的關係 Inverse relationship


健康沒有失能的肌肉，在身體活動的過程中，應該要可以順暢的收縮到短及延展到長，能在「縮短」與「拉長」之間自由來回。物理治療師常說的肌肉失能就是肌肉沒有辦法順利做到這件事，因此肌肉失能有兩種情況：一種是卡在縮短，即無法拉長；另一種則是卡在拉長，即無法縮短。

剛剛上一段我們提到，單側骨盆底肌失能會因為與閉孔內肌有連結，而影響到該側髖關節的旋轉動作，也就是提肛肌的失能會導致閉孔內肌的失能。而且！這兩條肌肉的失能會恰恰相反呢，看不懂什麼意思嗎？下面立刻來解釋。

失能恰恰相反的意思是，如果單側提肛肌卡在縮短，那麼該側的閉孔內肌則會卡在拉長。導致該側骨盆底肌的張力變強，而該側髖關節喜歡在內轉的姿勢，做髖外轉動作時會不太順暢或角度受限 (因閉孔內肌卡在拉長不會縮短)。

臨床上聽到的主述和觀察到的表現就會是：個案可能平常很愛憋尿，憋尿可以憋很久；而該側髖關節喜歡擺在內轉姿，比如喜歡另一隻腳翹腳在該腳上。


⬆兩端骨頭的位置是固定的，提肛肌若失能卡在縮短，閉孔內肌則會卡在拉長而失能。


相反來說，如果單側提肛肌卡在拉長，則該側閉孔內肌會卡在縮短。導致該側骨盆底肌張力較低，而該側髖關節喜歡在外轉的姿勢，做髖內轉動作時會不太順暢或角度受限 (閉孔內肌卡在縮短不會拉長)。

臨床觀察包含：個案可能較頻尿、偶會在打噴嚏或咳嗽時漏尿；而該側髖關節喜歡擺在外轉姿，比如翹腳在另一隻腳上。


⬆兩端骨頭位置固定，若提肛肌失能卡在拉長，閉孔內肌則會卡在縮短而失能。


⬆左圖這樣的翹腳姿勢，右腳為髖外轉、左腳為髖內轉。而右圖，左腳為髖外轉、右腳的髖關節則在正中位置。


筋膜是貫穿全身的結締組織，除了支持身體構造和傳遞能量外，也有維持姿勢的功能。我們平常的姿勢會影響到筋膜的走向，而筋膜的走向固定久了也會反過來影響到我們的姿勢。

最後讓我們回想一下第一段講的案例，這個個案喜歡在睡覺的時候把她的右腳擺成這個姿勢，這代表她的右腳比較喜歡在髖外轉的姿勢，因為這個姿勢剛好順著她的筋膜走向走，她會覺得比較舒服自在。




髖外轉代表閉孔內肌比較縮短，因為「相反的關係」，所以右側的提肛肌比較拉長。那她會有哪些臨床表現呢？答對了：頻尿、漏尿，如果有翹腳的習慣，她平常應該也會喜歡把右腳翹在左腳上。如果個案是女生的話你還可以小聲的問問看，在排尿的時候尿液應該會偏向左邊喔，說不定曾經上蹲式馬桶時，有不小心尿到左邊鞋子的經驗。

😮 【但請大家不要過度衍伸此篇的意思，不是看見黑影就開槍，看到翹腳就代表一定有問題。個案的病史、主述、及評估結果都要指向有核心及骨盆底肌的問題，再加上有單側髖關節的相關症狀表現，以上所有的要素都要符合，那「習慣性翹腳」或「睡覺喜歡把腳擺成某個特定姿勢」對我們才會是有意義的。】


可以如何改善？


讀到這裡我們可以知道，原來單側骨盆底肌的失能會導致該側髖關節某一旋轉方向的失能，時間久了，失能的筋膜鏈定型，身體就會喜歡順著已定型的筋膜鏈擺在某些特定姿勢，比如固定的翹腳姿勢、特定的睡姿，來讓自己比較舒服自在。而我們可以透過活動失能的筋膜鏈來改善這樣的狀況，這篇我們要活動的就是骨盆底肌。

骨盆底肌收縮時會產生朝上、朝心臟方向，及皺起的動作。我們可以藉由運動，在四足跪姿下，誘發有問題那側骨盆底肌的收縮或放鬆來改善相關症狀。

但在進行以下運動之前，不要忘記我們前面說過，骨盆底肌在等待腹橫肌和腹內斜肌的收縮訊號，然後再產生收縮。參考先前長期的肩頸僵硬還能怎麼解文章中的運動，先啟動腹橫肌及腹內斜肌的收縮，再做本篇的運動會是更明智的選擇。

如果該側提肛肌卡在拉長，骨盆底肌張力偏低，則誘發該側骨盆底肌收縮：

以左側為例，在四足跪姿下、維持脊椎正中位，將左側膝蓋往前跪一些，也就是離心臟近一點。左側的腳踝可以墊起，更可以誘發到該側骨盆底肌的收縮。我們希望髖關節的筋膜回到正中的位置，所以在這裡不用特別強調髖關節的內轉或外轉，只要將其擺在正中位即可。




手腳著地點不動，配合呼吸，在吸氣的時候將身體平移往前，模擬骨盆底肌往心臟收縮的方向，並順勢將骨盆底肌輕輕收緊；吐氣時身體慢慢回到原本的位置，並且順勢將骨盆底肌放鬆。因為我們要誘發收縮，所以運動的過程中要特別集中注意力在吸氣動作時。




如果該側提肛肌卡在縮短，骨盆底肌張力偏高，則誘發該側骨盆底肌放鬆：

一樣以左側為例，在四足跪姿下、維持脊椎正中位，將左側膝蓋往後跪一些，也就是離心臟遠一點。因為我們要誘發的骨盆底肌的放鬆，所以不需要特別將腳踝墊起，平放在地板上即可。我們一樣希望髖關節的筋膜回到正中的位置就好，所以只要將髖關節擺在正中位即可。




手腳著地點不動，配合呼吸，在吐氣的時候將身體平移往後，模擬骨盆底肌放鬆時遠離心臟的方向，並順勢將骨盆底肌放鬆；吸氣時身體慢慢回到原本的位置，並且順勢將骨盆底肌輕輕收緊。因為我們要誘發放鬆，所以運動過程中要特別集中注意力在吐氣動作時。




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2021年12月30日 星期四

長期的「肩頸僵硬」還能怎麼解


作者：李鑌

肩頸僵硬實在是太多現代人的困擾了，肩頸僵硬除了多注意姿勢、自我伸展，及定期徒手放鬆之外，還有沒有什麼其他的思考模式可以協助我們改善肩頸區域總是緊繃了放鬆、放鬆了又緊繃的狀況呢？

當然是有的，但這一切得從胸腰筋膜 (Thoracolumbar fascia) 開始說起...




胸腰筋膜


筋膜是一種內部的結締組織 (Internal connective tissue)，帶狀、片狀的圍繞在肌肉、血管、神經周圍並且給予支持。

胸腰筋膜有三層，第一層胸腰筋膜 (最內層) 走在腰方肌的前面，腰大肌的後面。向腰大肌前方延伸為腰大肌筋膜 (Psoas fascia)；往腰方肌外側延伸會包覆著腎臟，為腎筋膜 (Renal fascia)；沿著外側一路往前走則延伸到前腹壁的腹橫筋膜 (Transversalis fascia)。這四個不同名字的筋膜其實是同一片筋膜，只是因為位置而有不同的命名。


⬆第一層胸腰筋膜


第一層胸腰筋膜向上與橫膈膜相連，往下則因為腰方肌而與髂腰韌帶 (Iliolumbar ligament) 相連；向內連到腰椎椎體的橫突，而向外它與腹肌群中的腹橫肌和腹內斜肌相連。

除了腰方肌和腰大肌，腹橫肌和腹內斜肌的收縮會直接影響到第一層胸腰筋膜的張力，也就是說，第一層胸腰筋膜透過呼吸和腹橫肌、腹內斜肌的收縮來幫助你建立良好的腹內壓，以穩定脊椎和內臟。

第二層 (中層) 走在腰方肌的後面，豎脊肌和多裂肌的前面。向上連到腰肋韌帶 (Lumbocostal ligament)，往內與往下皆與第一層相同，分別連到脊椎椎體橫突和髂腰韌帶。


⬆第二層胸腰筋膜


影響第二層胸腰筋膜張力的大多是背部肌肉，因此這層胸腰筋膜主要的功能是幫助你建立腰椎自然的前凸 (Lumbar lordosis)。而髂腰韌帶往上承接著腰方肌，往下則由髂肌 (Iliacus) 承接，因此與髂腰韌帶相連的第一、二層胸腰筋膜，也協助髖關節的抬高、屈曲。

第三層 (最淺層) 胸腰筋膜走在豎脊肌的後面，向內與脊椎棘突連接，主要功能為協助建立整體脊椎伸直的動作。而這層胸腰筋膜也是為什麼肩頸緊繃的問題我們要從胸腰筋膜開始講起的最主要原因，因為它會沿著豎脊肌一路往上，與頸部的椎前筋膜 (Prevertebral fascia) 連結；沿著脊椎棘突往上，與頸椎的項韌帶 (Ligament nuchae) 做連接，而因此與頸椎彼此牽動著。


⬆第三層胸腰筋膜


而闊背肌和臀大肌會各從上下與第三層胸腰筋膜連接。所以大家常看到胸腰筋膜的圖長得像下圖，但你只看到最外面那層而已，如果你從文章的一開始看到這，就會知道其實裡面還別有洞天呢！


⬆闊背肌從上、臀大肌從下加入最淺層胸腰筋膜；也可以看到最淺層胸腰筋膜連到脊椎棘突，一路往上與頸椎的項韌帶連結。


椎前筋膜 Prevertebral fascia


頸部的筋膜可分為淺層頸椎筋膜、深層頸椎筋膜 (Cervical fascia)，深層頸椎筋膜可以被分成好幾層，就像一圈一圈的頸圈，支持著頸椎不同結構與血管。其由淺到深的分層分別為：覆蓋層 (Investing layer)、支氣管前層 (Pretracheal layer)、椎體前層 (Prevertebral layer)，及頸動脈鞘 (Carotid sheath)。

其中椎體前層即為椎前筋膜，椎前筋膜包圍著脊椎椎體及其相關肌肉，包含：斜角肌、提肩胛肌、夾肌、半棘肌，及椎體前肌肉。


⬆藍色框起來的範圍為椎前筋膜，裡頭皆為肌肉；綠色則為脊椎椎體。


椎前筋膜代償胸腰筋膜功能


或許你從來沒想過你的肩頸可以用來呼吸，但其實你可以，而臨床上的確也遇到很多這樣的客戶。

因為沒有辦法透過正常的呼吸模式藉由核心肌群 (橫膈膜、腹內斜肌、腹橫肌、胸腰筋膜，胸腰筋膜中含第一段提到的：腰方肌、腰大肌、豎脊肌、多裂肌等肌肉) 來建立很好的腹內壓，所以用椎前筋膜包覆的肌肉來做代償，協助建立腹內壓。

當你沒有辦法透過胸腰筋膜建立足夠的腹內壓 (第一層) 或是維持腰椎的前凸時 (第二層)，第三層胸腰筋膜就會透過豎脊肌往上讓位在椎前筋膜裡的頸椎肌肉出來做代償。如果你的肩頸三角處 (即豎脊肌終止在肩頸處) 總是非常緊繃，那可能就是你的核心無法建立足夠的穩定度，所以身體在想辦法代償。


⬆豎脊肌圖示，左邊可以看到豎脊肌如何從腰部一路往上到肩頸三角處與頭頸部。右邊則可看到於肩頸三角處的豎脊肌走進椎前筋膜，並且與裡頭的肌肉：提肩胛肌、夾肌、半棘肌，互相重疊。


而這類的病人通常還有一個特色，就是你一定可以在他們身上看到程度不等的胸式呼吸 (Chest breathing)，甚至是頸式呼吸 (Neck breathing)。

正常的呼吸模式是胸腔會做前後向徑和左右向徑的擴張，不應該看到往上的擴張動作，當你看到胸廓向上擴張的呼吸方式，代表病人正在用斜角肌來協助呼吸 (斜角肌也在椎前筋膜裡，連到第一肋骨，收縮時可將肋骨上提)，這會是非常沒有效率的呼吸方法，甚至後續可能會影響到你的握力、及肩胛、肩膀功能活動。


你會觀察到什麼？


說了這麼多，那麼，你看到一個肩頸總是緊繃的人有什麼樣的表現時，應該要立刻聯想到「阿呀！他的核心不夠穩定脖子在幫忙了」呢？以下我幫大家整理三個觀察的重點：

1.「胸廓活動」：是不是不夠腹式呼吸，用太多胸式呼吸和頸式呼吸？正常的呼吸腹部和胸部的起伏比例要是一樣的，並且不可以看到脖子的肌肉在出力幫忙呼吸。而胸廓的活動應該要往前後左右均勻的擴張，位在胸部處的上肋骨要往前後向擴張、胸部以下的下肋骨要往兩旁擴張，可以觀察看看下肋骨有沒有往左右兩旁的擴張？

這個觀察的重點是正確的呼吸方式才可以確實擴張到核心肌群並且給予張力來穩定軀幹，等於是幫「核心穩定機制」按下一個開始的按鈕，如果你連開始的按鈕都沒按下去，又怎麼能期待可以有好的核心啟動呢。

2.「腰也要呼吸」：呼吸時不只胸廓、肚子要有起伏，其實你的腰也要有起伏，因為胸腰筋膜裡的腰方肌、豎脊肌都在這裡呀，所以可以觀察看看腰的脊椎兩旁，呼吸的時候是否有起伏。




因為胸腰筋膜在腰的位置，胸腰筋膜是核心的一部分，你的呼吸應該要擴張到所有被定義為核心肌群的肌肉們。吸氣時有先受到擴張的核心肌群，才可以在吐氣時產生足夠的反彈力以產生力量的傳遞。

「軟組織受到適量伸展後的收縮能產生更多力量」，如果呼吸時腰椎兩旁的位置沒有起伏，就代表你的胸腰筋膜沒有受到應有的擴張，也就無法產生足夠的力量。沒錯，你的背也應該要幫忙呼吸喔，不要忘記你還有背呢！

3.「站姿彎曲觀察」：漂亮的「站姿下膝蓋伸直的往前屈體動作」應該是整條脊椎呈現出一條完美的弧線，整條脊椎指的是從頸椎、胸椎、腰椎，到薦椎。如果你不給任何提示，請客戶膝蓋伸直、身體往前彎曲、手試著去摸腳趾，觀察看看他是不是會不自覺將頭抬起。


⬆左邊為正常站姿往前屈體，右邊顯示頸椎不自覺抬起。


如果是，代表他的胸腰筋膜本身無法產生足夠的穩定度，所以需要提供額外張力的協助。走在豎脊肌後面的第三層胸腰筋膜與頸椎的椎前筋膜相連，可以透過椎前筋膜裡的肌肉的收縮來增加椎前筋膜以至胸腰筋膜的張力，來提供足夠的核心穩定。


治療運動


所以除了注意姿勢、自我伸展、定期請專業人員協助放鬆之外，我們還可以透過兩個呼吸運動的練習來改善肩頸僵硬的狀況。

呼吸運動想要達到的目的是：透過正確的呼吸模式讓核心肌群都得到應有的擴張，讓核心肌群的彈性變好以增加腹內壓、提供良好的穩定度。不需要透過核心肌群以外的肌肉，尤其是頸部的肌肉，來代償協助。

躺姿呼吸：在躺姿呼吸我們要確實透過腹式呼吸來擴張到前側和兩側的核心肌肉，包含腹內斜肌、腹橫肌。

腹內斜肌與腹橫肌與第一層胸腰筋膜相連，第一層胸腰筋膜又透過腰方肌與髂腰韌帶和髂肌相連。所以我們可以躺著，將下肢呈現髖屈90度、膝屈90度的姿勢，腳跟輕放在椅面上，透過髖屈的動作給予第一層胸腰筋膜更多的訊息輸入，讓胸腰筋膜的擴張效果更好。




我們不想要其他肌肉來幫忙，所以整個過程中要確實保持下巴輕收、脖子拉長，肩頸、胸部放鬆，不要聳肩或含胸。再來你只要專注在呼吸就好，慢慢將氣吸到腹部、下腹部，感受到下腹部前側和兩側的擴張，然後再慢慢吐氣。

做的時候一邊體察自己的身體，如果覺得快要無法維持上述的姿勢就代表你的身體累了，就可以休息一下。記住，運動的重點是動作的控制，而不是運動時間的長短，維持上述良好的動作控制可撐個2~3分鐘算一次，一天重複兩三次。

趴姿呼吸：趴姿呼吸其實就是大家常聽到的鱷魚式呼吸，在這個呼吸練習我們要確實擴張到在背側的核心肌群，包含：豎脊肌、多裂肌、腰方肌。

趴姿下雙手往前交叉在額頭下方，呈拱手姿，小拇指側與地面接觸、額頭則靠在大拇指側，手肘自然打開不要夾。我們一樣不想要其他肌肉出來幫忙，所以記得過程中一定要保持下巴輕收、脖子拉長、不要聳肩或含胸。

這個姿勢下你的肚子壓在地板上，所以吸氣的時候可以更強調在背部的擴張，專注在呼吸，吸氣時感受到下背部、兩側腰部的擴張，然後再慢慢吐氣。




當你覺得你無法維持在下巴輕收、脖子拉長的姿勢，或是會一直想要聳肩時，就代表要休息了。一樣可以視自身能力撐2~3分鐘算一次，一天重複兩三次。


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2021年12月10日 星期五

產後運動一次報你知


作者：李鑌

上週五受邀請到台中的月子中心講課，趁著印象深刻，幫自己和大家整理了一下，一起來看看懷孕和生產會為女生的身體結構帶來哪些改變，又產後婦女可以自己練習一些什麼來促進身體的恢復。


孕期對肌肉骨骼系統產生的改變


女生懷孕的時候因為激素影響，會導致肋骨往外、往上展開，前後和橫向的直徑可以增加到2公分左右，而且產後不一定會回到產前的狀態。

另外，激素也會使得女生整體的韌帶張力降低，而影響到很重要的核心結構：胸腰薦筋膜，而減少了其穩定軀幹的能力。韌帶張力降低也會導致關節較為鬆弛，讓個案容易受傷，尤其是背部、骨盆，及下肢承重關節等。

隨著寶寶長大，到懷孕末期媽媽的腹部肌肉會被牽張至最大彈性極限，大大減少了腹部肌肉收縮的能力，尤其是腹直肌，而懷孕末期因為身體重心的改變導致腰椎過度前凸，也將低腹部肌肉的機械性收縮效益。

骨盆底肌在整個孕期要抵抗體重的變化，寶寶的重量往下壓，到懷孕末期會使媽媽的骨盆底肌下降約2.5公分。


生產對肌肉骨骼系統的影響


自然產因寶寶從陰道產出，給予骨盆底組織極大牽拉和撕扯的應力，造成位在骨盆底的陰部神經的牽張壓迫，及骨盆底肌肉組織的撕裂。

剖腹產寶寶不從陰道產出，而是從腹部做一個切口，屬腹部手術，手術必須將每層腹肌都切開而對腹部肌肉群造成直接的傷害。

有些孕婦則是經過漫長的分娩才決定剖腹，其骨盆底的肌肉和神經組織仍已受到分娩帶來的應力。


核心肌群


核心、核心，大家常講也常聽，但你知道核心肌群包含哪些肌肉嗎？大家可以把核心想成一個在你軀幹中心的圓柱體，再強調一次，是一個圓柱體喔！所以它不只有大家最熟知的腹肌，它的上面是橫隔膜、下面是骨盆底肌，中間那圈包含了前側及兩側的腹肌群，和後側的胸腰薦筋膜等構造。




好的核心肌群可以儲存能量 (用以穩定脊椎) 並釋放 (用以驅動四肢)，當你吸氣時橫隔膜往下，因為腹肌群、胸腰薦筋膜、骨盆底肌保有彈性，不會全然地被撐開，因此可以增加腹腔內的壓力，穩定脊椎、骨盆、內臟等；吐氣時橫隔膜上升，腹肌群、胸腰薦筋膜回彈，而將力量傳遞至四肢做出動作。

核心肌群就好比裡頭裝滿水且有加蓋的水桶，吸氣時橫膈膜下降就等同於你將蓋子往下壓，有彈性的桶壁不容易被撐開，桶子裡頭的水壓增加，能儲存較多能量；吐氣時橫膈膜上升等同於你把往下壓的蓋子放掉，彈性的桶壁產生反彈力，將剛剛的能量釋放並將蓋子回彈。




你一定發現了，在這段講的核心肌群幾乎全部都因為懷孕的過程受到影響。肋骨往上、往外的位置改變不利於橫膈膜的往下收縮；因為激素導致的整體結締組織與韌帶張力降低，使得胸腰薦筋膜變得鬆弛而失去原有的彈性；腹肌群和骨盆底肌隨著寶寶的長大被牽拉到其最大彈性極限。而自然產和剖腹產，更是分別對骨盆底肌和腹肌直接造成傷口。

也就是這個有加蓋的水桶桶壁變得鬆弛沒有彈性甚至產生破口，蓋子較不容易往下壓之外桶壁也變得鬆弛，導致裡頭的水壓無法有效增加，當然就無法如之前那般這麼好的儲存能量 (穩定脊椎) 並且釋放 (驅動四肢)。

沒辦法在活動時好好穩定脊椎當然就容易有腰痛、薦髂/骨盆帶疼痛等問題產生，所以孕產後容易有上述的疼痛與孕產時對核心肌群造成的傷害有很大的關係，了解這些問題會發生的原因，才可以幫助自己更知道要如何改善喔。


身體問題及注意事項


綜合以上，生產過後的女性會有的身體問題，以及物理治療專業可以怎麼協助如下圖。




值得注意的是腹直肌分離，腹直肌分離不只會發生在孕婦及產後婦女，少數的老年人、甚至一般男性也偶會發生，但孕婦特別常見，因為孕期隨著寶寶長大將腹直肌撐到最極限，而整體的韌帶張力降低又使得位在腹直肌中間的白線更容易發生分離。腹直肌分離可發生於身體中線上高於肚擠、與肚臍同高，及肚臍以下這三處，所以這三個地方都要檢查。




檢測方法為躺姿下雙膝彎曲、腳平放在地上，手觸摸於身體中線上高於肚臍處，之後做類似仰臥起坐的動作，將頭慢慢抬離地面直到肩胛骨也離開地面為止，去感覺身體中線處是否有分離。然後分別在肚臍同高處、肚臍以下處，都要再檢查過。


⬆腹直肌分離檢測，手摸於身體中線處，頭抬離地面直到肩胛骨也離地。


若在任一處有超過兩指幅的分離，則只能做腹直肌分離的矯正性運動，直到腹直肌分離減少至兩指幅以下才可以開始脊椎骨盆的穩定運動，因為脊椎的穩定運動有可能會啟動到腹斜肌群，腹斜肌群的收縮會將腹直肌往身體兩旁拉扯，將不利其於中線處的癒合。

而骨盆底功能障礙包含骨盆腔器官脫垂、大小便失禁、疼痛和張力過強等。骨盆底肌運動則是在產後可立即開始，越早開始越好，並無特別限制。

若大家在產後想自己做一些運動加速身體恢復，務必遵循上述提醒大家的原則，若有疑慮請尋求專業意見（醫師、物理治療師等）之後再開始。下面最後為大家介紹「腹直肌分離矯正運動」及「脊椎穩定運動」，為避免篇幅過長，想知道骨盆底肌相關運動訓練請點文末連結。


腹直肌分離矯正運動


我們希望在做這個運動過程中可以保持兩側的腹直肌集中在中線處不分離，所以要先拿大浴巾在腹部處交叉將自己的腹部纏住，稍有壓力感即可，不用到有緊勒的感覺。




矯正腹直肌分離的運動動作與檢測時的動作類似，躺姿下雙膝彎曲、腳平放在地，一樣要做出類似仰臥起坐的動作，只是在做矯正性運動時「只需要讓頭離開地面」即可，也就是在你感受到腹部要出力之前就要停止了。


⬆腹直肌分離矯正運動，保持浴巾纏繞於腹部，將頭抬離地面即可。


配合呼吸，先輕輕吸一口氣後憋住，同時頭抬離地面，懸空撐個2~3秒後，一邊吐氣一邊將頭放回地面，這樣算一下，每次十下，一天可做2~3次。要特別先吸氣憋著之後再將頭離開地面的原因是，這樣可以增加腹內壓，以協助頭在活動的時候保持脊椎的穩定。


脊椎穩定運動


再提醒一次，要先確定腹直肌的分離已在兩指幅以下才可以進行脊椎穩定運動喔。這裡的脊椎穩定運動不是要教你做什麼棒式，脊椎穩定運動的重點是「動作控制」，要練習你將脊椎控制在正中位，且在分別活動四肢的同時可以保持脊椎在正中位而不跑掉的能力。

我們可以先在四足跪姿下試試看，先將屁股翹起來、骨盆前傾，腰椎、肚子往地面的方向凹陷下去；再反方向將骨盆後傾，慢慢將腰椎往天花板的方向拱起。


⬆屁股翹起骨盆前傾、腰椎往地板方向凹陷、上胸椎和頸椎抬起。


⬆骨盆後傾、腰椎往天花板方向拱起、上胸椎和頸椎往下。


屁股翹起來時是腰椎最低的位置，腰椎往天花板方向拱起時是腰椎最高的位置，試試看將自己的腰椎維持在最低、最高位置的中間，胸椎、頸椎保持平行地面，此即脊椎正中位。


⬆維持脊椎正中位。


這個中間的位置沒有標準答案，只要你主觀覺得是就是，你會覺得要維持在這個「中間」的位置會有一點點難，感覺肚子那一圈有個隱隱的力量要撐住，感覺到了嗎？沒錯！這就是核心在出力的感覺。

你可以試試看一邊維持在正中位一邊數 1, 2, 3, ... ..., 29, 30，要數出聲音，這樣可以幫助我們不會憋氣。數到30算一次，每回可重複3~5次，這邊大家要多多察覺自己的身體，當你覺得身體開始發抖、或無法順利維持在正中位會一直跑掉，甚至有些痠痛的症狀出現時，代表你的核心累了，你的身體在提醒你該休息了。

所有運動都是差不多就好，沒有一定要做到幾下、重複幾次，次數不重要，重要的是你在運動的過程中有沒有控制好你的身體，有好好控制自己的身體不用做太多下也就有復健的效果了。

當你可以很輕鬆地維持在正中位並數到30時，你就可以加上四肢的動作。比如先維持在正中位後，將右手抬起，一樣數出聲音到30，再將右手放回地面，休息一下之後換左手抬離、右腳抬離等等。


⬆維持脊椎正中位並抬起右手，以增加訓練難度。


這個運動可以在躺姿、坐姿、站姿下練習，在任何姿勢下你都要有維持脊椎在正中位的能力，才可以確保未來你在照顧寶寶、做家事，或工作等日常生活活動中，你的核心都可以穩定好你的脊椎，才不容易受傷。


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