中斜角肌對於翼狀肩胛的重要

作者：李鑌

長胸神經源自於頸椎第5~7神經根 (C5~7 nerve roots)，從C5、C6神經根來的分支在中斜角肌處會匯聚成一條，形成長胸神經的上分支。繼續往下走，上分支會與來自C7神經根的下分支在腋下處融合成一條，並往下走在中腋線 (Midaxillary line) 上，在它支配的前鋸肌的筋膜底下。

在約第五肋的高度位置，長胸神經會沿著前鋸肌的下束肌纖維，走在外側胸動脈 (Lateral thoracic artery) 的主分支旁邊。

前鋸肌源自肩胛骨的脊椎側，並分成三條肌束結束在前九肋的胸壁外側處。前鋸肌貢獻手臂的抬高、外展、前突，並且在手臂抬高的時候與斜方肌、菱形肌一起合作將肩胛骨穩定於肋廓上。

⬆下束纖維會發展出前鋸肌的中央型激痛點，位置在中腋線上，每一條下束肌束的中點處。

長胸神經損傷最有名的臨床表現為“單側的”翼狀肩胛，休息不動時即可發現，在手臂主動活動時會更明顯。長胸神經因為本身的長度和位於淺層的特性，使其較易受到傷害，自發性的發炎 (66%) 或外傷 (34%) 都是可能的原因。

外傷包含中腋線處遭受撞擊、鎖骨或第一肋骨骨折、神經因為特定動作受到拉扯，以及胸廓處的任何手術，如：乳房切除術、肺葉切除術、腋下淋巴結刮除術、斜角肌切除術等，就算手術本身沒有傷到神經，但術後的疤痕造成筋膜沾黏也可能影響到神經。

當手臂處在外展、外轉的動作時會牽扯到長胸神經，尤其再伴隨頸椎往對側側彎時，這樣的動作容易出現在打網球、丟鏢槍、打保齡球時。長胸神經是單純的動作神經，沒有感覺成分，所以當長胸神經受到拉扯時，個案是不會有感覺的。

穿過中斜角肌的長胸神經

Faruch Bilfeld 等人於2021年發表於 Diagnostic and Interventional Imaging 的文章，請兩位放射師 (Radiologist)，使用12-MHz的超音波探頭檢查一具新鮮大體其長胸神經於鎖骨上的路徑，並請一位外科醫師在之後進行解剖；另使用24-MHz的探頭檢查15位自願受測者，其長胸神經於鎖骨上及鎖骨下的路徑。

超音波檢查於大體及大體解剖後的發現一致，源於C5、C6的兩條小分支會從中斜角肌的內側穿入，並從此肌肉的外側穿出後結合為一條。

高頻率的超音波探頭檢查15位受測者的結果發現，來自C6神經根的分支會於前、中斜角肌間三角 (Interscalene triangle) 的高度位置穿入中斜角肌，而源自C5神經根的分支穿入中斜角肌的位置，則是會比來自C6的更近端、更前端。

源於C5、C6神經根分支吻合的位置在它們穿出中斜角肌時，因為超音波影像上發現在這個位置神經的直徑變大了。而其中一位放射師也在一條長胸神經上觀察到解剖變異，源自於C6神經根的分支並無穿入中斜角肌，而是繞過中斜角肌走在其後方。

而在鎖骨下路徑可以發現，長胸神經在乳頭高度的胸壁外側走在闊背肌深層、前鋸肌淺層，並且挨著外側胸動脈一起走。

透過這篇文獻我們可以知道，除前面所述，任何在胸廓區域的手術、外側胸壁遭受撞擊之外，如果中斜角肌發生失能導致肌肉張力增加，也會嵌陷長胸神經影響它對於前鋸肌的支配，進而導致

1. 肩胛骨內側翻起的翼狀肩胛 (Scapular winging)，及

2. 肩胛骨的運動障礙 (Scapular dyskinesis)，尤其是在前突、後收這個平面上的動作障礙

等“動作上”的症狀。

長胸神經鬆動

就像之前在 肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起 說過的，前鋸肌並非唯一造成翼狀肩胛的原因，任何協助穩定肩胛骨的肌肉若發生失能、失衡都可能導致翼狀肩。

對於翼狀肩胛的最佳治療目前學界無一致的想法，但多數的學者仍同意保守治療對翼狀肩胛的重要性，也就是應先嘗試啟動斜方肌、菱形肌、提肩胛肌，及前鋸肌等的復健治療。

總結一下，遇到翼狀肩胛你可以注意下列幾個重點：

1. 個案靜態姿勢下是否駝背圓肩？駝背圓肩容易使胸小肌、提肩胛肌過度活化，影響斜方肌、前鋸肌、菱形肌的活化與發力；

2. 控制肩胛骨往上、往下轉動的肌肉之間的代償抑制關係；

3. 長胸神經於其鎖骨上、下路徑是否受到嵌陷？即中斜角肌是否失能有張力？胸壁外側是否有手術、疤痕病史？若有發現這點，在處理完嵌陷處後，可以做長胸神經的鬆動以更恢復神經循環、及對其支配肌肉的控制。

在第一段有説到，手臂處在外展、外轉的動作時會牽扯到長胸神經，尤其再伴隨頸椎往對側側彎時。手臂外展、外轉的動作是牽扯到長胸神經的遠端，也就是靠近胸廓外側處；頸椎往對側側彎則是牽扯到長胸神經的近端，即頸椎神經根從椎間神經孔鑽出的位置。

手臂處在外展、外轉合併頸椎側彎至對側的動作組合，剛好使得神經的近端、遠端同時遠離彼此，把神經拉扯到最長因此受傷。

神經鬆動有一個重點，就是要利用動作來產生神經的“滑動”，也就是讓神經在滑向近端與滑向遠端之間來回。神經不喜歡被拉扯到最長，也不喜歡被擠壓到最短，所以近端、遠端不要同時遠離，也不要同時靠近，就如上圖所顯示的。

知道原則之後我們就可以放心地做神經鬆動了，以我的右側為例。右肩做出外展、外轉，合併肩胛的後收，來拉長神經的遠端，這個時候我們不希望同時拉長神經的近端，因此我們要做頸部往同側側彎、合併些微向後仰，使神經的近端縮短而非拉長。這個時候長胸神經會因為你的動作而“滑向遠端”，如圖左。

再來，右肩做出相反的動作，即內收、內轉，合併肩胛的前突，來縮短神經的遠端。一樣的，這個時候我們不希望同時縮短神經的近端，因此我們要做頸部往對側側彎、合併些微往前彎曲，來拉長神經的近端。這個時候長胸神經會因為你的動作而“滑向近端”，如右圖。

在圖左與圖右之間緩慢的來回3~5次，你就完成長胸神經的自我鬆動囉！

參考文獻

Faruch Bilfeld et al., 2021. Ultrasonographic anatomy of the long thoracic nerve: A reappraisal using high frequency (24-MHz) probe.

David G. Simons et al. (1999): Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1, Second Edition. Baltimore, Williams & Wilkins.

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一起來做“側弓箭步”改善你的髖部外側痛

作者：李鑌

「髖關節在冠狀面上不穩定」的問題在臨床上實在太常見了，之前在 破解「膝蓋痛是因為髕骨外翻」的迷思-內收大肌 跟大家分享了，如何觸診這樣的個案身上常常處於過度活化的內收大肌。

但是，觸診不是人人都會的呀，也沒有辦法自己幫自己按，那有沒有什麼樣的矯正性運動，可以幫助自己改善髖關節在冠狀面上不穩定的狀況，協助降低髖內收肌群的活性、並增加對髖外展肌群的控制。

答案當然是有的，而且大家很常聽到、也常看到，猜到了嗎？就是「側弓箭步 (Side lunge)」啦！如果你在日常活動中，如站起、走路、上下樓梯；或運動，如跑步、爬山、拳擊有氧等的當下或之後，會經歷下列問題，那你很有可能正是髖關節在冠狀面上不穩定的人，那今天這篇將會非常適合你呦：

😟 單邊的髖臀部外側疼痛；

😟 單邊鼠蹊緊繃痠痛；

😟 某一側臀大肌，甚至整個下肢發力不佳的感覺明顯；

😟 單邊的膝蓋內、外側疼痛，尤其是前內側。

髖外展肌群的閉鎖鍊動作

之前在內收大肌的文章中跟大家講過，髖關節在冠狀面上的穩定由內收肌群和外展肌群共同完成，這兩塊肌群需要合力一起完成這個任務，如果有任何一方偷懶沒有在出力，另一方就需要調高張力、花更多力氣來完成「維持髖關節在冠狀面上的穩定」這件事。

而臨床上普遍來說，大家的髖外展肌群，如臀中肌、臀小肌，常是偷懶沒出力的那一方，導致內收肌群需要花更多力氣來代償。也就是外展肌群處在無法縮短的失能，卡在拉長、不會縮短；內收肌群則是處在無法拉長的失能，卡在縮短、無法拉長。

外展肌群在開放鍊的動作上 (Open chain motion) 大家都可以立刻想到是把腳往外打開，但不要忘記了，在每天的日常活動中，下肢最需要好好執行、也執行最多的是閉鎖鍊上的活動 (Closed chain motion)，諸如：蹲下、從坐姿站起，及走路、上下樓梯每一個單腳踩地的時刻。

如果你不知道什麼是開放鍊與閉鎖鍊，這邊先解釋一下，開放鍊與閉鎖鍊的差別為“活動時肢體末端是否固定在一平面上不動”。若活動時肢體末端無接觸在一平面上為開放鍊，此時身體近端不動、遠端肢體動；若活動時肢體末端固定在一平面上不動則為閉鎖鍊，此時身體近端動、遠端肢體不動。

因此，只知道外展肌群在開放鍊上的動作，對於外展肌群的訓練是不夠有功能性的，那麼，現在請你做出髖外展肌群的閉鎖鍊動作你做得出來嗎？---

---不管開放鍊還是閉鎖鍊，髖外展肌群縮短時會使大腿外側靠近身體側邊，也就是大腿外側和身體側邊之間的夾角會變小。若將你的手掌放在股骨明顯的骨突點「大轉子」上，會感受到大轉子朝身體中心的方向陷入。

上圖可以看到實心圓圈處標示股骨大轉子位置，箭頭則顯示外展肌群收縮時大轉子會朝身體中心靠近。外展肌群在閉鎖鍊上收縮時可以看到該側軀幹與大腿相對更呈一直線，且大轉子不那麼向身體外側凸出。

髖關節於冠狀面上是否穩定的觀察

當該側臀中肌無法順利收縮與內收肌群合力維持骨盆在冠狀面上的穩定，會造成清楚可見的對側骨盆往下掉，也就是鼎鼎有名的“Trendelenburg's sign”，但這在有神經損傷、或肌肉嚴重失能的患者身上才會明顯看到。

一般沒有神經疾病或肌肉創傷病史的個案，若只是因爲動作控制不佳導致臀中肌無法在閉鎖鍊上做出好的收縮，不會看到這麼明顯的 Trendelenburg's sign。

我都會建議可以徒手偵測大轉子，單腳站時如果臀中肌有順利做出好的收縮，手感上應「不會」感受到大轉子處的突出。

上面顯示個案用左腳單腳站立 (左圖) 比右腳單腳站立 (中圖) 時穩定的多，可以看到中圖，軀幹與大腿外側夾角較大，骨盆在冠狀面上較不穩。右圖則為刻意誇張的顯示，軀幹與大腿外側夾角更大，軀幹歪斜、大轉子向外凸出明顯。

矯正髖關節於冠狀面上的不穩定

既然知道髖關節在冠狀面上的不穩定是因為外展肌群無法順利收縮、內收肌群無法順利拉長而造成，那矯正性的治療運動就是要在外展肌群做出縮短動作的同時，內收肌群能夠做出拉長的動作，讓它們兩個可以共同合作來穩定髖關節。

而側弓箭步 (Side lunge) 剛好可以達成這樣的效果，但還是有其箇中奧妙，不是隨便亂做都有效的。再來就讓我們一起看看，針對髖關節於冠狀面上不穩的側弓箭步到底要怎麼做才對。

既然我們要針對的是髖關節，所以髖關節有沒有活動起來是非常重要的。不管是弓箭步 (Lunge) 還是側弓箭步 (Side lunge)，臨床上觀察到很多人在做的時候都是用膝蓋在帶動整個動作，這樣膝蓋會很容易往前超過腳尖，讓整個身體的重量都吃在股四頭肌使得膝關節壓力過大，也難怪會有症狀、越做膝蓋越不舒服。

記得，在做的時候先保持膝蓋自然伸直、不鎖死，先・動・髖，髖動到一定程度之後才加上膝蓋的動作。確保整個動作行程是髖先帶動 (Hip leads)，而不是膝關節動得很早、很快 (Not a speedy knee)。

以右腳為患側腳為例，雙腳擺放比肩膀再寬一點，腳朝前、不外八或內八，顯示於上圖左。一開始先將髖部往左側推，如上圖右，以誘發右側髖外展肌群收縮。

為了等一下左膝要做出彎曲以誘發出更多的右髖外展，我們再來要像下圖左的箭尾符號顯示的，將左髖先盡量地往身體後方推。往後推到你覺得身體重心已經踩在腳跟了，才像下圖右一般，慢慢將膝蓋彎曲。

你可以看到在這個運動中膝蓋的彎曲是最後一個步驟，將髖往後推到位了再彎曲膝蓋，才能讓該側的臀大肌做出離心收縮以協助控制膝蓋。如果髖沒有往後推就彎曲膝蓋，就像我上面講的，會讓控制膝蓋的重責大任都落在大腿前側的股四頭肌，使得身體的重量都往膝蓋前側衝，導致膝蓋壓力過大而產生症狀。

最後如上圖右顯示的，你可以加上肢體的旋轉動作讓整個下肢的動作鍊更協調，以貼近功能。在外展肌群縮短、內收肌群拉長的那一側，以上圖為例是右腳，加上大腿、小腿的輕微外轉，最後使足部外側腳刀承重多一點，讓該側足弓抬起。

而在外展肌群拉長、內收肌群縮短的那一側，以上圖為例為左腳，加上大腿與小腿的輕微內轉、膝蓋髕骨微微朝內，最後使內側足弓承重多一點，讓該側足弓塌陷。

側弓箭步的不同變化型

內收肌群由淺到深 (前到後側) 分別為恥骨肌、內收長肌、股薄肌、內收短肌，及內收大肌。這五條中的任何一條都可以代償髖外展肌，就看你的身體喜歡拿哪一條來幫忙了。

越前側的內收肌除了內收也負責髖屈、越後側除了內收也負責髖伸。因此，我們可以透過擺放患側腳的前後位置，來強調我們想要哪一條內收肌更被拉長。

若症狀偏向鼠蹊部的緊繃不適，那代償髖外展肌群的內收肌會較偏向為位於前側的恥骨肌和內收長肌，執行側弓箭步時可以將患側腳往後踩一步，更強調恥骨肌和內收長肌的拉長，如上圖右腳。

若症狀偏向膝蓋前內側疼痛、或是坐骨粗隆區域的不適，那代償髖外展肌群的內收肌較偏向為位於後側的內收大肌，則可將患側腳往前踩一步，如此可更加強到內收大肌的拉長，如下圖右腳。

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好好呼吸不是件容易的事啊

作者：李鑌

前陣子在臨床上遇到一位個案的症狀是這漾的，會來求診是因為最近兩腿特別痠脹，尤其晚上睡覺的時候特別明顯，甚至影響到睡眠。雖然喜歡運動、打球，但自覺那個痠脹跟運動沒有關係，因為有運動的那天晚上痠脹感並不特別明顯，且平常也有做運動按摩的習慣。

評估過程中我覺得兩隻腳的肌肉並不特別緊繃，關節角度也沒有任何限制，但是我發現他一直清喉嚨、時不時會咳個一兩聲。在這個疫情後的時間點，他自己也覺得不好意思，跟我說他沒有感冒，但就是平躺時很容易咳嗽。

故事到這裡你發現什麼了嗎？如果敏感度夠高的話，你應該發現這個個案主要的問題可能不是單純肌骨系統的問題。我開始往橫隔膜的相關症狀詢問，當我問到是不是有「胃食道逆流」時...BINGO！！

關於胃食道逆流

胃食道逆流指的是連結食道與胃的賁門無法正常作用，導致原本在胃裡面的胃酸、消化液，及食物等反向地回到食道，導致食道粘膜發炎。

典型的胃食道逆流症狀包含胃酸倒流、胸口有灼熱感，非典型的症狀則包含胸痛、喉嚨持續有異物和阻塞感，及咳嗽 (尤其平躺時)。少部分的人則是會有口臭及嗝酸水到口中，甚至會有類似反芻的症狀，混合食物、胃酸，及氣體嗝到口中。

胃食道逆流會導致食道粘膜發炎，若長時間發炎則會導致食道潰瘍。只有極少數的人會因為食道粘膜長時間的發炎及潰瘍導致食道癌，所以不要自己嚇自己，覺得有胃食道逆流就會得食道癌，這種可能性還是比較低的。

胃食道逆流的成因與治療

胃食道逆流有時只是正常的現象，大家一定都有類似這樣的經驗，當你飽餐一頓後打的嗝，有時就會含有一點點尚未消化的食物和酸水，這個時候的胃食道逆流對健康一點影響都沒有。

不正常的胃食道逆流常見有兩個原因：一是胃酸過多，可能跟不對的飲食習慣、壓力，或感染幽門螺蜁桿菌有關；二為食道賁門弛緩不能，這個原因常見於老人家與肥胖者。

假如你有持續性的胸口灼熱感或吞嚥困難，可以去醫院做個檢查以獲得更多資訊。而跟胃食道逆流有關的檢查，醫師通常會安排上消化道攝影檢查、胃鏡，及24小時食道酸鹼測試。

輕微的胃食道逆流通常可以透過藥物及改善生活型態來減緩，包含減重、穿著寬鬆衣物、不喝碳酸飲料、戒菸酒、少量多餐、飯後兩小時內不平躺，及晚餐不要太晚吃等。若是食道賁門弛緩不能，則可透過內視鏡治療來解決。

如果狀況太嚴重或是症狀無法透過藥物緩解，那可能就要考慮動手術將胃的上面部分反摺至食道下端，以此提供壓力使賁門可以關閉。

要特別注意的是，長時間的服用胃食道逆流的藥物會導致未來骨質疏鬆及骨折的風險增加。若需長期用藥，建議定期回診醫師端，看能否盡量延長用藥區間，並且保持飲食均衡、規律的補充鈣，及運動。

好的呼吸很重要啊！

對於物理治療師而言，我們雖無法直接治療胃食道逆流，但是啊～我們可以透過評估及優化個案的「呼吸」，試試能否間接地改善胃食道逆流的相關症狀。究竟，呼吸跟這件事有什麼關係呢？

講到呼吸一定要講到最重要的呼吸肌，橫隔膜。橫隔膜為一分開胸腔和腹腔的圓頂狀肌肉，圓頂部位有中央肌腱 (Central tendon)，下面有兩隻膈腳，左膈腳連至腰椎第二節、右則至腰椎第三節。因為如此，橫隔膜不只負責呼吸，也提供腰椎穩定的作用。

橫隔膜由膈神經支配，膈神經源自第三、四、五頸椎神經根，穿過斜角肌群往下走，因此良好的頸椎姿勢對橫隔膜的神經肌肉控制是非常重要的。好的頸椎姿勢才能維持頸椎椎間孔 (Foramen) 的空間，讓頸椎神經根不會因為受壓迫而影響到肌肉控制。

橫隔膜收縮導致吸氣，若橫隔膜功能正常，收縮時應會產生往下的動作，橫隔膜的往下收縮推擠壓迫到腹腔內的臟器使其受到按摩。若橫隔膜失能導致收縮時無法產生往下的動作，反而往前，則內臟無法受到按摩，穿過橫隔膜的三條管路也無法受到好的幫浦作用 (Pumping) 而循環不佳。

人體中有三條重要的管路透過各自在橫隔膜上的裂孔 (Hiatus) 穿過橫隔膜，分別是：

・下腔靜脈 (Inferior cava)；

・食道 (Esophagus)，而迷走神經會與食道走在一起，迷走神經是副交感神經的一部分，副交感神經掌管身體的“放鬆、休息與消化”；

・主動脈 (Aorta)，與主動脈走在一起的是掌管淋巴循環的胸管。

因此，當橫隔膜失能時，就會產生與下腔靜脈、食道、迷走神經、主動脈，及胸管相關的症狀，如雙下肢冰冷、腫脹、靜脈曲張，胃食道逆流、焦慮、緊張、自律神經失調，及血壓相關的症狀。

物理治療可以做什麼？

到這裡你應該就不難理解為什麼這位個案要朝橫隔膜失能的方向思考了，喉嚨有異物感、平躺時易咳嗽是胃食道逆流的症狀，雙側下肢的痠脹則可能與「跟主動脈走在一起的胸管」及「下腔靜脈」沒有獲得好的幫浦效應，導致循環受影響有關。

臨床上除了下腔靜脈、食道、主動脈的相關症狀之外，若發現下列觀察，也暗示著你個案的橫隔膜可能動得不是很好：

1. 胸式或頸式呼吸明顯，因主要的呼吸肌肉也就是橫隔膜，沒有好好往下收縮讓胸腔可以往下擴張，導致位在頸胸區域的呼吸副肌們，需要代償幫忙將胸腔朝上擴張，以獲得足夠的吸氣容積。

2. 肋骨廓下緣往前突出明顯，好的橫隔膜啟動是核心穩定機制的開關，橫隔膜動得不好，腹肌群就無法收到足夠的收縮訊號將肋骨往身體內固定，導致會有肋骨廓下緣往身體前方飛出的外觀。

確定是橫隔膜失能後，物理治療師可以做的是評估並徒手放鬆緊繃的橫隔膜區域，再啟動橫隔膜的正確收縮，也就是帶你好好的呼吸。“躺姿呼吸”是我自己在臨床上，幾乎每天都在帶病人做的啟動橫隔膜的運動練習，可以參考 長期的「肩頸僵硬」還能怎麼解 裡頭 治療運動 這個段落。

結語

維持生命的呼吸人人都會，但好的呼吸就不一定了。好的呼吸能給予穿過橫隔膜的三大管路、迷走神經，及胸管獲得好的幫浦作用，以維持其循環良好。

現代社會使人們工作、生活壓力山大，常有焦慮、緊張、自律神經失調，及胃食道逆流等問題。發現身體出問題了一定要就醫檢查，除了乖乖遵照醫囑服藥控制、定期回診醫師端，物理治療專業絕對可以協助你正確的啟動橫隔膜，讓你好好呼吸，“輔助”減緩相關症狀。

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破解「膝蓋痛是因為髕骨外翻」的迷思 - 內收大肌

作者：李鑌

位在大腿內側的內收肌群 (Hip adductors) 起始於骨盆的恥骨到坐骨，大部分終止於位在股骨後側的粗線上，在身體的前後相對位置中，介在大腿前側的股四頭肌、大腿後側的膕旁肌之間。

其中，內收大肌與“膝蓋的前內側疼痛”特別有關，想不明白為什麼嗎？這篇我們把內收大肌拿出來，跟大家分享它的解剖、功能，及觸診，看下去就知道囉！

⬆內收大肌前、側、後觀。

內收大肌肌肉解剖

內收大肌 (Adductor magnus) 分三個部分，

「最前上部」：有些文獻會把這個部分稱作內收小肌，這個部分從下恥骨支出發一路延伸至股骨小轉子下方的粗線，走向是內收大肌中最為水平的。

「中間部」：起始於下恥骨支與坐骨粗隆之間的坐骨支，纖維斜向往下呈扇形連接至內收裂孔 (Adductor hiatus)。

「後側部」：也可以說是坐髁部 (Ischiocondylar part)，是內收大肌中纖維走向最為垂直的。起始位置從坐骨支延伸至坐骨粗隆，往下藉由肌腱連至股骨內髁的內收肌粗隆上，有部分的肌纖維則是延伸並填滿內收裂孔與內收肌粗隆之間。在這邊內收裂孔會剛好將內收大肌的中間部與後側部區隔開來，內收裂孔近端為中間部、遠端則為後側部。

內收肌群對於身體最重要的功能絕對是維持骨盆的穩定，身為其一的內收大肌也不例外。內收肌群皆由閉孔神經 (Obturator nerve) 支配，閉孔神經主要功能即是與支配大腿外展肌群的上臀神經 (Superior gluteal nerve) 抗衡，控制閉鎖鍊運動時骨盆在冠狀面上的穩定度。

但其中有兩個例外，那就是內收肌群裡的恥骨肌除了受閉孔神經支配，亦受股神經 (Femoral nerve) 支配；內收大肌除了受閉孔神經支配，亦受脛神經 (Tibial nerve) 支配。

所有在腿部後側的肌肉都由脛神經支配，包含大腿後側的膕旁肌、小腿後側三頭肌，及位在足底的小肌肉等。因此，脛神經對於身體的主要功能就是在走路時，讓你踩地承重的那隻腳，可以順利將你的身體往前推進。

那麼，同時受閉孔神經及脛神經支配的內收大肌，是不是應該具備了這兩條神經在功能上的特色？它既可在承重時與外展肌群抗衡，維持骨盆在冠狀面上的穩定，亦可協同位在腿部後側的肌肉群們，將你的身體往前推進。

讓我們一起來想像一下，正在走路的你，左腳踩地、右腳要往前跨步，只有左腳踩在地上、右腳是騰空的。這時候左腿的內收肌群與外展肌群一起發力穩定著骨盆，當它們把骨盆穩定好了，內收大肌會對著位在腿部後側的肌肉們說，「嘿！我們把骨盆穩定好了，現在一起出力把身體往前推進吧！」。

而內收大肌三個部分的肌纖維中，受脛神經支配的就是走向最為垂直的坐髁部。內收大肌的坐髁部是內收肌群中唯一不連到粗線上的纖維，它連至股骨內髁的內收肌粗隆，走向幾乎垂直，雖然被命名為內收大肌，但肌纖維走向、神經支配都與膕旁肌一樣。因此，除了後側部、坐髁部，有些文獻會把這部分的內收大肌纖維稱為「膕旁肌部 (Hamstring part)」。

易受內收裂孔壓迫的股動、靜脈

內收肌群的這個區域除了肌肉之外，還有一些組織你必須要知道，那就是股動脈、股靜脈，及隱神經。

股動脈、股靜脈從腹股溝穿出後走在大腿前內側的股三角 (Femoral triangle)，一路往下沿著內收隧道 (Adductor canal or Hunter's canal) 到內收裂孔的位置，並穿過內收裂孔。穿過內收裂孔到大腿後側，股動脈改名為膕動脈、股靜脈改名膕靜脈，再沿著小退後側往更遠端走。

這邊讓我特別解釋一下內收隧道，內收隧道其實就是肌肉和肌肉之間的間隙 (Intermuscular space)，由縫匠肌、內收長肌、內收大肌，和股內側肌所形成。內收隧道始於股三角遠端的尖端處，前側、外側的邊界為股內側肌，後側的邊界為內收長肌與內收大肌，並被位在縫匠肌底下的筋膜層所覆蓋，所以內收隧道也稱作“縫匠肌下隧道 (Subsartorius canal)”。

內收裂孔由內收大肌的中間部與後側部形成，因此，如果內收大肌失能、無法順利縮短或拉長的話，內收裂孔就會壓迫穿過它的股動脈或股靜脈，進而影響到位在內收裂孔遠端的下肢循環。

是壓到動脈還是靜脈就端看表現出來的症狀是什麼，我們在 還在膏肓痛，你是不是忽略斜角肌了？ 這篇文章中提過，動脈症狀包含位在內收裂孔遠端的肢體 (膝蓋、小腿、足部) 冰冷、皮膚看起來光亮且薄、蒼白沒有血色，及毛髮掉落、無毛；靜脈症狀則是膚色看起來較為暗沈、肢體腫脹，及靜脈曲張的可能。

⬆內收裂孔處的靜脈曲張。

膝前內側疼痛與髕骨外翻

而神經的部分，股神經與股動、靜脈一起從腹股溝穿出後走在股三角，約莫腹股溝遠端4公分處，股神經會再分成前分支和後分支。

後分支中的「隱神經 (Saphenous nerve)」和「支配股內側肌神經 (Nerve to vastus medialis, NVM)」會與股動、靜脈一起往下走在內收隧道，快到內收裂孔時與股動、靜脈分道揚鑣，支配股內側肌的神經去支配股內側肌，隱神經則往膝蓋前內側走，去支配膝蓋前內側的感覺。

這邊值得注意的是，隱神經和支配股內側肌神經與股動、靜脈分道揚鑣後，會被一片薄薄的筋膜固定在內收大肌和股內側肌之間，這片筋膜是大腿前內側肌間隔的一部分，從內收大肌延伸至股內側肌。

⬆圖片引用至此。

這片薄薄的筋膜是這個區域最容易嵌陷並影響到神經的組織，如果內收大肌因為失能張力增加，就會使得這片筋膜的張力也增加，進而壓迫位在底下的隱神經及支配股內側肌神經。

隱神經支配膝蓋前內側的感覺，當它被壓迫時，產生的症狀即是“膝蓋前內側的疼痛”。而支配股內側肌神經顧名思義即是負責支配股內側肌，被壓迫時會造成股內側肌的動作控制不佳，甚至是無法發力。

股內側肌與股外側肌控制著髕骨內外側向的位移及平衡，若股內側肌無法順利發力，髕骨外側的張力大於內側張力，髕骨就會被股外側肌往外側拉，造成大家常聽到的「髕骨外翻」！

所以不要再有“膝蓋痛是因為髕骨外翻”這個老派的想法了啦！內收隧道周圍的肌肉失能是導致膝蓋疼痛的眾多原因之一，內收大肌是這個區域最常見的失能，其次為縫匠肌，最後是內收長肌。

這三條肌肉任一條發生失能，都有可能在內收隧道這個區域壓迫到隱神經及支配股內側肌神經，導致膝蓋前內側疼痛與髕骨外翻。因此，髕骨外翻跟膝蓋痛一樣，都是結果，不是導致膝蓋疼痛的原因。

內收大肌觸診

那現在你應該說得出來如果內收大肌失能，在臨床上可能看到什麼症狀了吧？腦筋還轉不過來沒關係，我幫你總結一下：

👏 最重要的，你一定會在動作過程中發現骨盆在冠狀面上的不穩定。

👏 下肢在內收裂孔附近及其遠端，有動脈或靜脈的症狀。

👏 膝蓋前內側疼痛，且個案有很大的機率會說出「去照過片子，醫師說我有髕骨外翻」這樣的話。

👏 在股骨內髁的內收粗隆的位置，觸摸起來張力較強，因為內收肌群中，只有內收大肌連到這。

對付這類型的膝蓋疼痛，恢復內收隧道區域肌肉間的張力平衡是很重要的，最後我們來講一下內收大肌的觸診吧！

從後側看，內收大肌在大腿上1/3的位置被臀大肌及膕旁肌覆蓋，只有在大腿最近端的後內側處，有一三角區域是可以直接在皮下摸到內收大肌的地方。

這個三角形怎麼找呢？此三角形的近端邊界為坐骨粗隆 (Ischial tuberosity) 及恥骨 (Pubis)、後側邊界為半腱、半膜肌，前側邊界則是股薄肌。這個可以直接觸診到內收大肌的三角形區域可延伸至大腿上1/3處，最寬的地方緊貼著骨盆下方，約莫3~5公分寬。

⬆內收長肌與股薄肌起始於恥骨的位置非常相近，在手感上，摸到內收長肌腱等於摸到股薄肌腱。

根據 Travell & Simons' 的激痛點手冊，內收大肌有兩個激痛點位置。第一激痛點 (TrP1) 位在纖維走向為斜向的中間部，可透過平滑式觸診，在股薄肌後方來觸摸。

而第二激痛點 (TrP2) 位在纖維最垂直的坐髁部，坐髁部在整個纖維長度幾乎都被比它淺層的股薄肌覆蓋，因此，最好觸摸的方法是透過鉗捏式觸診，捏深過股薄肌來觸摸到。但有些個案你可以直接在觸診三角的地方，直接透過平滑式觸診來摸到內收大肌的第二激痛點。

參考文獻

Frank H. Netter (2006): Atlas of Human Anatomy Fourth Edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

David G. Simons et al. (1999): Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 2, Second Edition. Baltimore, Williams & Wilkins.

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還在膏肓痛，你是不是忽略斜角肌了？

作者：李鑌

根據「Travell & Simons' 肌筋膜疼痛與機能障礙：激痛點手冊」，常造成中胸背處 (膏肓處) 疼痛的肌肉包含斜角肌、闊背肌、胸髂肋肌、多裂肌、菱形肌、後上鋸肌、棘下肌、中斜方肌，及前鋸肌。其中，斜角肌的轉移痛會往前至胸部，往側邊至上臂，往後至肩胛骨內側邊緣的上半部、及鄰近肩胛骨間區域。

造成這種沿著肩胛骨內緣的背痛，有別於大家就解剖位置的直覺上會想到的中斜方肌、菱形肌、胸髂肋肌等，在上述提及的肌肉中，斜角肌才是最常見的來源喔！這篇就讓我們來認識斜角肌的解剖、功能，及如何觸診吧。

肌肉解剖

斜角肌有三條，由前往後分別是前、中、後斜角肌。前斜角肌往上連接至第3~6節頸椎 (C3~6) 橫突上的前結節 (Anterior tubercles)，往下藉由肌腱連到第一肋骨的內上方表面，在鎖骨下靜脈痕溝之後、鎖骨下動脈痕溝 (Subclavian vein/artery groove) 之前。

在頸椎前方、主要負責頭頸部屈曲的頭長肌 (Longus capitis) 和頸長肌 (Longus coli) 也會連接到C3~6橫突的前結節，前斜角肌因和頭、頸長肌在解剖上有這樣的鏈結，讓斜角肌除了主要負責頸椎的側彎之外，也協助屈曲頸椎。

中斜角肌是斜角肌中最大的，往上連接至C2~7橫突上的後結節 (Posterior tubercles)，以斜對角線的走向往下連結至第一肋骨的上方表面，在鎖骨下動脈痕溝之後。

這邊值得一提的是，除了中斜角肌有連到上頸椎 (C0/1/2) 的橫突後結節之外，提肩胛肌 (C1~4) 和頸夾肌 (C1~2) 也連接到這。因此，在第二頸椎的橫突後結節有三條肌肉附著，由前到後分別是中斜角肌、提肩胛肌，及頸夾肌，這三條肌肉在負責上頸椎側彎的同時，也協調了上頸椎的屈曲 (中斜角) 和伸直 (提肩胛、頸夾肌)。

後斜角肌則是往上連至C4~7橫突的後結節，往下到第二 (有時是第三) 肋骨的外側表面。後斜角肌從中斜角肌後方，及上斜方肌、提肩胛肌前方邊緣的深處跨過第一肋骨。

動作功能

從解剖位置上很直接的聯想，斜角肌可以活動頸椎、也可以活動肋骨。在頸椎三個平面的動作中，屈曲/伸直、側彎，及旋轉，斜角肌最重要的功能是往同側側彎，再來是往前屈曲，最後才是旋轉往同側。當斜角肌有問題時，受限最明顯的會是側彎，至少會有30°的受限，而旋轉只會在轉到同側的極致時才會有疼痛發生。

斜角肌幾乎連到每一節頸椎椎體的橫突，其中中斜角肌還往上連至第二頸椎。所以它做出的頸椎側彎會是分節的、細緻的，除了發生在下頸椎，上頸椎也要有側彎才算是漂亮的頸椎側彎喔。

給大家看兩個頸椎側彎的例子，上、下兩位都是頸椎向左側彎偏差，只有下頸椎在動，但上面例子的向右側彎就很漂亮，可以看到上、下頸椎都有側彎的痕跡。下面例子則是側彎兩邊都不好，側彎至右邊稍好一些，但上頸椎仍偏直。

而活動肋骨的部分，斜角肌屬於吸氣副肌，也就是應該要在劇烈活動、喘的時候才可以看到斜角肌在幫忙吸氣。相對於活動肋骨，斜角肌最重要的任務是活動頸椎，如果一個人在靜止休息時，都可以很明顯地看到斜角肌在協助吸氣，也就是頸式呼吸，那我們可以很合理的推測他的頸椎一定動得不好、相對不穩定。

其他解剖

講完斜角肌肌肉本身，這個區域還有一些很重要的解剖構造需要知道，那就是鎖骨下動脈、臂神經叢，與鎖骨下靜脈。

看完上面你應該知道了前斜角肌連接到第一肋骨的位置在鎖骨下動脈痕溝之前，中斜角肌的則是在鎖骨下動脈痕溝之後，鎖骨下動脈走在前、中斜角肌之間。除了鎖骨下動脈，由C5~T1神經根組成的臂神經叢 (Brachial plexus) 也從這兩條肌肉之間穿出。

因此，前、中斜角肌若有卡在拉長、無法縮短的肌肉失能，就可能會嵌陷到鎖骨下動脈和臂神經叢，導致“動脈”和“神經”的症狀。動脈的症狀包含該側上肢冰冷、皮膚看起來光亮且薄、蒼白沒有血色，及毛髮掉落、無毛；神經症狀則會感到感覺異常、麻木，以及握力下降。

而鎖骨下靜脈痕溝則是在前斜角肌連接到第一肋骨處之前，鎖骨下靜脈不走在前、中斜角肌之間，而是走在前斜角肌之前，並在鎖骨和第一肋骨之間。因此會影響到它的就不會是前、中斜角肌，而是鎖骨。如果鎖骨在動作過程中無法順利被抬高，就會壓迫到此靜脈，造成“靜脈”的症狀。

若上斜方肌發生卡在拉長、無法縮短的失能，將無法順利抬起鎖骨；而鎖骨下肌、胸大肌鎖骨部若發生卡在縮短、無法被拉長的失能，將使得鎖骨被往下固定。

上述二者都是鎖骨在動作過程中無法順利抬高的原因 (如下圖所示)，導致的靜脈症狀則包含該側上肢較暗沈、腫脹，及靜脈曲張的可能。

最後，源於C5神經根的背肩胛神經 (Dorsal scapular nerve)，與源於C5~7神經根的長胸神經 (Long thoracic nerve)，從臂神經叢分出後會穿過中斜角肌才往下走，分別支配菱形肌與前鋸肌。因此，中斜角肌的肌肉失能會嵌陷到背肩胛神經及長胸神經，導致肩胛骨在「前突、後收」這個動作平面的控制不佳。

膏肓痛為什麼要想到斜角肌？

讀到這裡你應該對於斜角肌這個區域有基本的了解了，那為什麼斜角肌是造成膏肓處疼痛最常見的來源？我認為的原因有二：

第一，除了其轉移痛本身即在肩胛骨內側邊緣；二是背肩胛神經、長胸神經會受到中斜角肌嵌陷，而影響到菱形肌與前鋸肌的肌肉控制。

前鋸肌主要負責肩胛骨的前突、向上轉動，菱形肌主要負責肩胛骨的後收、向下轉動，這兩條肌肉對於肩胛骨在「前突、後收」平面的穩定及控制是很重要的。肩胛骨在這個平面上的失衡容易造成中斜方肌、菱形肌等肌肉卡在拉長而無法縮短的失能，導致張力增加進而壓迫位在深處的後上鋸肌、胸髂肋肌。

⬆左為肩胛骨前突、右為後收。

聰明的你發現了嗎？ ⇨ 中斜方肌、菱形肌、後上鋸肌，及胸髂肋肌，不就是我們第一段說到，轉移痛會在膏肓處的那些肌肉們嗎！所以啊，介入膏肓痛的個案時，除了膏肓處周圍的肌肉之外，不要忘記檢查一下處在最上游的斜角肌，說不定它才是最根本的原因喔！

觸診練習

總結一下，當膏肓痛合併有，

😱 該側上肢動脈、神經的症狀，

😱 該側肩胛骨在「前突、後收」平面的活動不佳、甚至肩膀痛，

😱 頸椎側彎該側活動不佳。

你就要想到，原來是斜角肌在作祟呀！

除了膏肓痛，脖子、肩頸不適的患者身上也常觀察到斜角肌的失能。斜角肌的觸診在臨床上比較進階，文章的最後我們一起看一下如何觸診斜角肌吧。

斜角肌產生激痛點的好發率是“前>中>後斜角肌”，在觸診前、中斜角肌前，先知道「前斜角的指狀肌突會到前結節、中斜角的則是會到後結節，臂神經叢會從前結節和後結節之間穿出，並走在前、中斜角肌中間可明顯觸摸到的溝縫之間」，對觸診會很有幫助。

前斜角在胸鎖乳突肌鎖骨部後側邊緣的後方，將頭部往同側側彎、旋轉至對側，胸鎖乳突肌就會很明顯地顯現出來。在胸鎖乳突肌鎖骨部後側邊緣、鎖骨上方，通常可以看到並且定位外頸靜脈 (External jugular vein)，你甚至可以用手指壓在外頸靜脈上短暫阻止靜脈血流。

⬆右圖顯示手指壓迫外頸靜脈。

外頸靜脈通常會橫跨過前斜角肌，而它橫跨過前斜角的位置，就是前斜角肌最常見激痛點的地方。將胸鎖乳突肌輕輕往前推，即可清楚的定位出前斜角肌前、後側邊緣。

在這邊觸診要與肩胛舌骨肌的下腹部 (Inferior belly) 做區分，肩胛舌骨肌的走向比斜角肌更水平一些，肩胛舌骨肌會從胸鎖乳突肌深層，往外側、斜向的走在斜角肌淺層。

前斜角的後側邊緣，即是前、中斜角肌中間的溝縫。觸摸在此溝縫並且鎖骨的後方，可以明顯感受到鎖骨下動脈的脈動。中斜角肌與溝縫平行地在溝縫後方，肌肉比前斜角肌要大，並在上斜方肌游離邊緣的前方。

雖然後斜角肌相對於前、中斜角肌較不容易有激痛點產生，但大家都看到這了就一起學起來吧。後斜角肌的走向比中斜角肌更為水平，並在中斜角肌背側 (Dorsal side)、提肩胛肌前側。觸診時在提肩胛肌從上斜方肌游離邊緣鑽出的地方將提肩胛肌推開，在中斜角肌後方朝第一肋骨的方向下壓，即可摸到後斜角肌。

參考文獻

Frank H. Netter (2006): Atlas of Human Anatomy Fourth Edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

David G. Simons et al. (1999): Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1, Second Edition. Baltimore, Williams & Wilkins.

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