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2022年4月10日 星期日

會造成坐骨神經痛的不只有梨狀肌，膕旁肌這個原因也常見！


作者：李鑌

你有下列煩惱嗎：
🙈 有骨盆前傾的問題？
🙈 是瑜伽或芭蕾愛好者，但在活動中做出類似坐姿體前彎的動作時，會覺得下肢後側有「整條往下傳遞的疼痛」？
🙈 常常覺得大腿後側與屁股下緣交界處很緊繃，喜歡自己時不時拿按摩球按一按，或一直做大腿後側的伸展來舒緩不適？




有可能是你大腿後側一條叫膕旁肌的肌肉太緊繃去壓到坐骨神經囉，
蛤？太緊繃？！可是我都有一直做伸展和用按摩球放鬆啊，為什麼還是不舒服？
來來來，看下去你就知道～


膕旁肌並不全都是膕旁肌


坐骨神經源於薦神經叢 (Sacral plexus)，由L4~S3神經根的前支所組成，約兩公分寬，是人體中最長且最厚的神經。主要支配整個下肢後側的肌肉和皮膚，包含大腿後側、小退後側，及足底。

坐骨神經從大坐骨神經孔穿出離開骨盆腔，一路沿著大腿後側往下到膕窩的最上處終止，並分岔成脛神經和總腓神經。脛神經支配大腿後側的半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭，及內收大肌坐骨部，而股二頭肌短頭則由總腓神經支配。




我們都知道膕旁肌包含半腱肌、半膜肌，股二頭肌長頭、短頭，等四條肌肉。但要遵守三個原則才可以說是真正的膕旁肌 (True hamstrings)：
1. 要可以伸直髖關節，
2. 要可以彎曲膝關節，
3. 由脛神經支配。

所以真正的膕旁肌其實只有三條，分別是半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭。股二頭肌短頭始於股骨的臀肌粗隆 (Gluteal tuberosity) 之下的粗線 (Linea aspera) 外側，只符合可以彎曲膝蓋這個原則，既無法伸直髖關節，也不是由脛神經支配。內收大肌坐骨部則符合伸直髖關節及由脛神經支配兩個原則，但無法彎曲膝蓋。




深層縱向系統


股二頭肌長頭 (Biceps femoris long head) 與半腱肌 (semitendinosus) 這兩條真正的膕旁肌始於坐骨粗隆後側的同一個地方，在此處會共享同一條肌腱。這條肌腱往上會與薦粗隆韌帶 (Sacrotubercle ligament) 相連，而薦粗隆韌帶往上，又與薦髂關節的韌帶：背側薦髂韌帶 (Posterior sacroiliac ligament)，相融。


⬆左為薦粗隆韌帶、右為背側薦髂韌帶，可以從左圖看到這兩條韌帶是如何相融。


我們可以透過上述人體解剖上的連結，想像一下在活動時，下肢的力量如何往上傳遞到薦髂關節 (Sacroiliac joint)：

下肢將身體往前推進時，足底和小腿後側的肌肉協助足弓提高並將腳跟抬起，力量在膝蓋後側藉由腓腸肌往上傳遞到膕旁肌；再由股二頭肌長頭和半腱肌的共同肌腱傳到薦粗隆韌帶及薦髂關節，給予薦髂關節壓迫後，再傳到同側和對側的下背。

相反的，當將腳往前跨出時，後側的肌肉需要維持離心收縮 (Eccentric loaded)，來將髖屈 (Hip flexion) 動作減速，並且打開 (或鬆弛) 該側的薦髂關節。

而上面描述所有在腿部後側的肌肉，除了股二頭肌短頭之外，皆由脛神經 (Tibial nerve) 支配。因此脛神經要協調上述所有在後側鏈上的肌肉及構造，將力量好好地往上傳送到薦髂關節及下背，也就是，藉由產生將身體往前推進的力量來協調背部的動作。

而這條解剖動力鏈 (Anatomy slings) 就是由 Vleeming 等人提出的，深層縱向系統 (Deep longitudinal subsystem)。


⬆脛神經藉由產生將身體往前推進的力量來協調背部的動作。


肌肉卡在拉長的失能導致壓迫坐骨神經


那什麼時候會使深層縱向系統出問題呢？ - - - 答案就是大家常聽到的「骨盆前傾」。骨盆前傾除了讓髖關節維持在屈曲的姿勢，真正的膕旁肌會一直處在拉長的狀態，進而導致真正的膕旁肌做不出髖伸動作 (Hip extension)。




真正的膕旁肌這個時候被拉長來協助身體穩定腰椎骨盆區域，而不是做出它們原本擅長的事情：保持可動性 (Mobile)，並做出動作。久了之後演變成卡在拉長的失能，即卡在拉長、無法縮短。若卡在拉長的是股二頭肌長頭和半腱肌，就會有坐骨神經的神經張力 (Neural tension) 產生。

上面我們說過坐骨神經從大坐骨神經孔穿出後沿著大腿後側往下走，而從臀部到大腿後側的這段“剛好會走在這兩條肌肉的共同肌腱的深處”。卡在拉長、無法縮短的股二頭肌長頭和半腱肌變得又長又緊，共同肌腱的張力增加而壓迫到位在深處的坐骨神經。




因此，除了大家常聽到的梨狀肌之外，股二頭肌長頭和半腱肌這兩條肌肉卡在拉長的失能也會導致坐骨神經的症狀呦！另外，還記得共同肌腱往上會與薦粗隆韌帶和薦髂韌帶相連嗎，所以除了坐骨神經症狀，可能也會伴隨薦髂關節、腰椎骨盆區域的相關主述及問題。


身體觀察


那麼，有哪些評估觀察的重點，可以讓我們知道「哎呀！他的股二頭肌長頭和半腱肌卡在拉長、無法縮短了」：

1. 靜態站姿下的姿勢觀察：骨盆前傾、屁股翹翹的、腰椎前凸明顯，如下圖中間的姿勢。




2. 站姿下做手摸腳趾的身體前屈動作時，骨盆及髖區域缺乏自然的往後位移 (Posterior shift)。

3. 抱怨生活中有些動作會產生下肢後側的神經張力感、坐骨神經痛。做身體檢查時，躺姿下的直膝抬腿不一定會重現症狀，但坐姿下的坐姿體前彎通常就會引起下肢後側的神經張力感，而站姿下的手摸腳趾動作此症狀會再更明顯。


⬆直膝抬腿測試。


⬆左為坐姿體前彎動作，右為站姿下手摸腳趾的身體前屈動作。


4. 自覺大腿後側緊繃，按摩球按壓會短暫的比較舒服，但過沒多久又一樣了。 
5. 或許伴隨薦髂關節的相關症狀及疼痛。


如何改善？


既然股二頭肌長頭和半腱肌是卡在拉長而產生症狀，那要改善症狀就必須練習如何將它縮短。前面說過這條肌肉現在變得又長又緊繃，所以我們當然可以用按摩球、或是徒手去按壓放鬆它，但重點是，放鬆完之後一定要做一些讓它縮短的動作練習，而不是去伸展它！

因為該肌肉卡在拉長，我們可以先將它擺到它擅長的位置 (也就是拉長)，再專注地慢慢縮短它。這個動作練習的重點是縮短，所以在縮短該肌肉的時候一定要專心地控制好動作。

一開始可以先從簡單的方式練習，躺姿下兩腳膝蓋彎曲、腳平放在地，屁股不用抬起來：




將有症狀的那側腳膝蓋伸直、腳踝翹起，並將整隻腳直直地朝天花板抬起，並且停在可以保持膝蓋伸直的角度。






股二頭肌長頭和半腱肌收縮時會做出膝蓋彎曲和髖伸直的動作，所以再來需將膝蓋彎曲到90度，並且保持膝蓋彎曲90度下，注意力放在髖部，慢慢做出髖伸直的動作將腳放回地面上。






之後可以將難度加強，動作大致相同，只是起始時需將屁股抬起，來更強調之後髖關節伸直的動作。一樣在平躺姿下，雙膝彎曲、腳平放在地，將屁股朝天花板的方向推高 (即橋式)：




將有症狀的那側腳膝蓋伸直、腳踝翹起，並將整隻腳直直地朝天花板抬起，並且停在可以保持膝蓋伸直的角度，過程中屁股都不可以放下來喔！






再來將膝蓋彎曲到90度，並且保持膝蓋彎曲90度下，注意力放在髖部，慢慢做出髖伸直的動作將腳放回地面上。






放回地上後再將膝蓋伸直，最後才能將屁股放下。






文末延伸：症狀主要在膝蓋、小腿後側的半膜肌


那你有沒有想問，如果失能的是真正的膕旁肌中的半膜肌呢？

半膜肌一樣始於坐骨粗隆後側，只是附著處在股二頭肌長頭和半腱肌共同肌腱的深處，因此它不與薦粗隆韌帶相連；於遠端它也不與半腱肌一起連到脛骨前內側的鵝掌肌群肌腱處，而是連到脛骨內髁的後內側，剛好於膝關節囊的下方。

半膜肌走到膝蓋後內側附著處時會腱化形成膕斜韌帶 (Oblique popliteal ligament)，膕斜韌帶的組成大約會有4~5條，形成類似網狀的構造在膝蓋後側，因此半膜肌透過它膜狀的特色 (Membranous nature) 來強化膝蓋後側。另外，半膜肌的滑液囊 (Bursa) 在膝蓋後側也與腓腸肌的滑液囊、膕肌的滑液囊相比鄰。


⬆膕斜韌帶。


因此，與股二頭肌長頭和半腱肌失能造成的症狀多在薦髂及髖關節區域，且會有坐骨神經症狀很不同，半膜肌的失能造成的症狀多在膝蓋後側與小腿後側 (Back of knee and calf)。

所以做直膝抬腿 (Straight leg raise) 時感覺到比較多在小腿的張力，或是有貝克氏囊腫 (Baker's cyst，又稱膕窩囊腫 Popliteal cyst) 相關病史或主述，那你要想到的是半膜肌，或是腓腸肌、膕肌。


2022年2月22日 星期二

膝蓋前側疼痛的三種分類治療


作者：李鑌

在我的臨床工作中總會時不時遇到來求診的客戶狀況是這樣的：可能是運動量大的男生，一直都有運動的習慣，而且運動強度都還蠻大的；或是以前不愛運動、也沒有運動習慣的年輕女生，但是最近愛上某一種運動，可能是路跑、騎單車、爬山，或跳舞等。




聽起來他們的身體背景相去甚遠，但都為了同一種問題而來，就是運動的過程中膝蓋前側會痛，單腳或雙腳都有可能。常聽到的抱怨如：路跑跑了長距離之後、騎單身時腳往下踩的那個當下、上山還好但下山每一步都會痛，或是跳舞需要蹲站、蹲低的動作時。但是去醫院診所照片子，影像學檢查又看不出膝蓋區域有什麼異常。

你也是這樣嗎？其實你不孤單，這種情況並不少見呦！你可能也是「非特定髕股疼痛」的一份子。也因為求診客戶的身體背景差異大，讓我不禁思考，面對不同身體背景卻有著一樣的問題，是不是需要不同的介入方式讓治療可以更有效？




什麼是 非特定髕股疼痛 PFP？


非特定髕股疼痛 (Non-specific patellofemoral pain, PFP) 是一種發生於膝關節的肌肉骨骼系統疾病，又稱髕股疼痛症候群 (Patellofemoral pain syndrome, PFPS)，以下簡稱PFP。PFP並非自限型的疾病，研究顯示90%的患者在被診斷後四年還是有症狀；在另一篇16年的長期追蹤研究中，只有6%的患者其症狀完全消失。

研究也發現，年長後患有退化性膝關節炎的患者中，有45%於年輕時曾患有PFP；而接受單髁人工膝關節置換手術的患者中，則有22%曾有PFP。由此可知，PFP是退化性膝關節炎的危險因子。

PFP好發於身體活動多的青壯年，女性的盛行率是男性的2.2倍。症狀其一是與動作相關的髕骨周圍疼痛，例如蹲、跪、上下樓梯，及跑步時。其診斷標準如下：

1. 沒有特定的病理狀況 (Specific pathologies)，如韌帶不穩定、髕骨半脫位、感染、膝蓋受過創傷病史、膝蓋接受過手術、關節發炎性疾病，及任何影像學檢查上可發現到的異常。

2. 在下列活動中：久坐、上樓梯、下樓梯、蹲、跑、跪、跳躍、單腳跳，至少有兩種活動會出現髕骨前側或背側的疼痛。

3. 下列四項臨床檢查中至少有兩項為陽性：
A. 徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛
B. 觸診髕骨內後側及外後側邊緣，有壓痛
C. 抗阻力下的動態膝蓋伸直過程中，產生髕骨處疼痛
D. 膝伸直的等長收縮過程中，徒手將髕骨朝股骨壓迫，產生髕骨處疼痛




常見的治療


目前已知對非特定髕股疼痛的介入，多面向的治療 (Multimodal treatment) 會比單一面向的治療來得好，即治療計畫中同時含有儀器治療、伸展，及肌力訓練等不同面向的介入。

儀器治療如冰敷、電療、超音波治療，可止痛、促進局部循環、消除關節周圍的腫脹；伸展則多給予在闊張筋膜肌及大腿後側的膕旁肌，用以減輕臏骨與股骨之間的壓力。而股四頭肌和髖外展肌群的開放式肌力訓練 (Open kinetic chain)，則是希望可以改善在身體活動時的動態過程中，其下肢生物力學的機制。

但研究發現，即使是多面向的治療，只有46%的患者能夠達到完全不痛的成果，也就是有超過一半的患者在多面向的治療後仍有疼痛的狀況。國際髕股疼痛研究組織 (International Patellofemoral Pain Research Network) 表示，影響PFP治療成功與否最重要的因素為：一定要考慮到個體之間「肌肉骨骼的多樣性」及「生物力學上的差異」。

而生物力學上，國際髕股疼痛研究組織也提出了相關的危險因子，建議PFP的治療絕不能只看膝關節區域 (Local)，同時也要往近端和遠端考量，近端包含軀幹、髖、股骨 (Proximal)，遠端則為小腿、腳踝、足部 (Distal)。

這也符合目前的理論，研究發現PFP患者在執行如上、下樓梯等功能性活動時，常伴隨有骨盆歪斜及股骨內轉增加。認為髕骨的位置改變，不僅是因為股四頭肌的失衡引起，髖無力導致執行閉鎖式活動時股骨位置改變，也是其原因之一。


⬆髕股疼痛的評估、治療，一定要考慮到身體活動時的動態過程中，整體下肢生物力學的機制。


Selfe等人提出：將非特定髕股疼痛再分類


有鑑於此，2016年Selfe等人發表的文章中，藉由七個簡單的臨床評估測試如表一，利用兩種統計分析方法 (Hierarchial cluster/ Latent profile analysis) 將127位PFP患者分成三個子類別，分別為：強壯類 Strong、弱又緊類 Weak and tighter，及弱且足扁平類 Weak and pronated foot。


⬆表一：七個臨床測試。


各個子類別在臨床測試上的數值列在表二，而其特色如下，
1. 強壯類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最高，且股直肌的延展性最好。
2. 弱又緊類：股四頭肌和髖外展肌群的平均肌力最低，且股直肌和腓腸肌其中一條的延展性差。
3. 弱且足扁平類：足部姿勢指數的平均分數最高，且髕骨活動度最好。


⬆表二：經過兩種不同的統計分析，各子類別在各臨床測試上的平均數值，可供為大家在實際應用上的參考依據。“上標H”表示 Hierarchial cluster；“上標L”表示 Latent profile analysis。


值得一提的是，各個子類別在「膕旁肌長度測試」的結果上，其平均大致相同，說明了膕旁肌的伸展雖常是PFP治療的其中一環，但膕旁肌的長度 (即延展性，Flexibility) 無助於PFP患者的分類。

而患者相關因子方面 (Patient-related factors)，各個子類別的特色為，
1. 強壯類：較多男性、較低的BMI，及平常的身體活動程度高；疼痛程度較低，且傾向有較高的功能和生活品質。
2. 弱又緊類：較高的BMI、較低的功能，且傾向有較低的身體活動程度，及PFP持續的時間較長。
3. 弱且足扁平類：相對年輕且PFP持續的時間短。

我們都知道PFP患者通常有下肢無力的狀況，這篇研究顯示，強壯類的PFP患者傾向有較少的疼痛、較高的身體功能及生活品質。而為什麼肌力強的人還是會患有PFP？這跟也很常在PFP患者身上觀察到的臨床表現 -「較差的動作控制能力」有關，因此介入時針對動作控制的評估及處理是重要且必須的！


針對不同子類別的治療


2020年Yosmaoğlu等人延續Selfe等人的研究，讓61位PFP患者接受多面向治療，每週三次、持續六週。其中21位 (34%) 患者在多面向治療之後復原，剩下對多面向治療沒有反應的40位 (64%) 患者，透過Selfe等人提出的六項臨床測試結果被分為三個子類別，接受再六週的特定治療 (Targeted intervention)，每週三次、每次45分鐘。

結果發現29位 (72.5%) 患者在接受特定治療後復原，但仍有11位 (27.5%) 患者對特定治療無反應。顯示針對不同子類別的特定治療，可以改善對多面向治療沒有反應的PFP患者的臨床結果。Yosmaoğlu等人對各個子類別的詳細介入列在表三、四、五，供大家參考。


⬆表三：強壯子類別的治療。


⬆左圖為單腳站在平衡板上、右圖為閉眼睛的進階訓練。








⬆對牆運球的進階訓練。


被歸在強壯類的受測者因為已經有相對強的股四頭肌肌力了，所以介入就不是一般傳統的肌力訓練，而是藉由不穩定的平面來漸進式的增加動作控制的能力。


⬆表四：弱又緊子類別的治療。


⬆相撲式深蹲，兩腳外八並比一般深蹲更外展，這個擺位順著臀大肌的肌肉走向、且比較容易感受到腳跟的承重，因此更容易在蹲時感受到臀大肌的發力。


⬆弓箭步這個動作以前腳為主、後腳為輔，做時特別注意前腳腳跟承重並往下發力的感覺。


⬆單腳深蹲，不用一開始就要蹲到底，可以先在後面放個凳子，訓練幾次之後可以利用降低凳子的高度來增加執行時的難度。


⬆下蹲到屁股輕輕碰到凳子就可以慢慢站起，執行時一樣特別注意承重腳腳跟的承重。


弱又緊類則接受下肢的肌力訓練和伸展，只是這篇使用的肌力訓練與以往的開放式訓練不同，相撲式深蹲 (或稱芭蕾式深蹲)、弓箭步、單腳深蹲等都是針對下肢的閉鎖式肌力訓練。唯再近一步分析之後發現，這類別受測者在接受特定治療後雖「自覺恢復程度」有顯著的進步，但「活動時的疼痛」並沒有顯著的降低。

Yosmaoğlu等人推測，這類別患者的主要問題是肌肉無力，在接受這篇設計的閉鎖式肌力訓練之後，可能還是無法在高強度的日常生活活動中 (如上下樓梯) 代償髕骨與股骨之間的壓力。導致雖然再六週的介入讓肌力已經進步將近30%，但活動時的疼痛並無顯著將低。


⬆表五：弱且足扁平子類別的治療。


總結


👉 非特定髕股疼痛的評估與治療若只針對膝蓋區域是不夠的，整體下肢在動態過程中的排列，與股骨、脛骨的轉動，都會影響到髕骨與股骨之間的壓力而造成活動時的疼痛。因此，髖無力導致無法穩定骨盆與股骨，及足弓扁平，都有可能是非特定髕股疼痛的原因。

👊 我們可以利用股直肌/腓腸肌的長度測試、股四頭肌/髖外展肌群的肌力表現、髕骨活動度，及足部姿勢指數等六項臨床測試，並且搭配患者的個人因子，將非特定髕股疼痛的患者分成三個子類別，進而針對各子類別的問題給予特定的治療介入。

💪 強壯類的患者需要的是平衡及本體感覺的動作控制訓練，而弱又緊類的患者接受每次45分鐘、每週三次，為期六週的閉鎖式肌力訓練，雖然肌力增加，但仍無法應付較高強度的日常生活活動。或許要再加強訓練的強度？或治療的期程需拉長？又或是在閉鎖式肌力訓練和伸展的治療結束後，仍須再給予動作控制的訓練？這是我們還不知道的。


參考文獻








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2022年1月18日 星期二

身體透過“翹腳”和“特定睡姿”想告訴我們什麼故事


作者：李鑌

你是不是也有睡覺時一定要把一隻腳彎起來才睡得著的狀況？或是坐著的時候一定要翹腳，不然就覺得哪裡不對勁？最近手上有一個客戶的症狀是這樣的：

她是一位家庭主婦，做家事會覺得右手麻及無力，尤其發生在拿比較重的鍋鏟時，斷斷續續約莫持續兩三年，最近這幾個月越來越頻繁。評估過程發現不是只有右手無力，連左手都沒有力氣，這讓我覺得她不是只有上肢和頸部的問題，最主要的問題可能在核心。

再細問之下，知道她生兩胎都是剖腹產，還曾經因為盲腸炎而接受過腹腔鏡手術，等於她的腹部動過三次刀呢。
「喔對了！我睡覺一定要把右腳彎成這樣才睡得著」在我評估到一半時她突然想到，
看了她手術的疤痕，又聽到這句話之後，我確定她的問題就是在核心了。




核心的一員：骨盆底肌


我們在之前的產後運動一次報你知文章中已經提過這個概念，核心是一個圓柱體，包含上面的橫膈膜、中間一圈的腹肌群、胸腰薦筋膜，及下面的骨盆底肌。其中骨盆底肌 (Pelvic floor musculature) 像是身體中軸底部的一個大托盤，負責托住身體裡頭的內容物，從骨盆最前面的「恥骨」連到骨盆兩側的「髂骨」，再到後面的「尾骨」。




骨盆底肌肌纖維中富含大量的慢肌纖維，比起真的做出肌肉收縮 (Phasic contraction)，更重要的是保持一定的肌肉張力 (Tonic contraction)。

因此，最主要的功能是透過離心收縮，來避免骨盆腔內的內容物從裂孔掉出，比如子宮、直腸等器官，也就是我們常聽到的疝氣甚至是脫垂。另外，憋尿的能力也與此有關，若骨盆底肌離心收縮的能力較差，無法憋太久，就會有頻尿的狀況發生。




而骨盆底肌與恥骨連接的位置是在恥骨嵴 (Pubic crest) 的後方，這剛好也是腹橫肌和腹內斜肌連到恥骨的位置。因為這樣的連結，你可以把骨盆底肌想成是腹橫肌、腹內斜肌的跟班，它在等這兩者收縮的信號，然後再產生收縮。如果腹橫肌、腹內斜肌的收縮不好，那骨盆底肌就接收不到足夠的信號來做出適當的反應。


⬆左為腹橫肌、右為腹內斜肌，兩者都往下連接到骨盆的恥骨嵴，且不在其上，而是在其稍後方。


因此，核心肌群的分工大致上是這樣的：
👉 橫膈膜、腹橫肌，及腹內斜肌是相對主動的肌肉，負責製造及產生腹內壓，而腹外斜肌、腹直肌會伴隨參與這個步驟。
👉 豎脊肌、多裂肌在身體後面，負責維持腰椎的自然前凸。
👉 骨盆底肌則是相對被動的肌肉，它等待腹橫肌、腹內斜肌的收縮信號，並做出反應，協助維持由上述肌肉產生出來的腹內壓。


骨盆底肌與髖關節之間有什麼連結？


骨盆底肌其實由淺至深可再細分成三層，分別是最淺層的出口 (Superficial outlet)、中層的泌尿生殖膈膜 (Urogenital diaphragm)，再來是最深層的盆膈膜 (Pelvic diaphragm)。

而我們常看到骨盆底肌的解剖圖是最深層的「盆膈膜」，盆隔膜有尾骨肌 (Coccygeus) 和提肛肌 (Levator ani) 兩塊肌肉。尾骨肌從坐骨棘連到薦椎的下端和尾骨，所以也叫做坐骨尾骨肌 (Ischiococcygeus)，作用為保持尾骨的彎曲。


⬆提肛肌中，與腱弓相連的大部分是恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。另外特別注意，骨盆底肌在前方連到恥骨嵴的後方，剛好也是腹橫肌、腹內斜肌連到恥骨嵴的位置。


提肛肌包含三條肌肉，由內到外分別是恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。從前面的恥骨連到後面坐骨棘，相對外側的恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌在兩旁與增厚的閉孔筋膜 (Obturator fascia) 相連接。

閉孔筋膜來自於閉孔內肌，增厚的筋膜如同一條由筋膜創造的肌腱，又稱為提肛肌的腱弓 (Tendinous arch of levator ani)。而閉孔內肌從閉孔內表面連到股骨轉子窩，是負責穩定髖關節的深部六小條肌肉 (Deep six) 的其中一條，主要產生的動作是髖關節的外轉 (External rotation)。


⬆左為閉孔內肌、右為閉孔外肌，兩條肌肉皆從閉孔連到股骨轉子窩。從後側看，兩條肌肉連接在閉孔的部分，要將閉孔內肌掀開才看得到閉孔外肌。


發現了嗎？ - 提肛肌透過閉孔筋膜與閉孔內肌相連接，提肛肌是骨盆底肌中盆膈膜的一部分，而閉孔內肌負責髖關節的旋轉動作。沒錯！如果單側骨盆底肌失能，會因為與閉孔內肌有連結的關係，而影響到該側髖關節的旋轉動作 (內轉/外轉) 喔。


⬆髖關節外轉動作，左為趴姿下、右為坐姿下。


⬆髖關節內轉動作，左為趴姿下、右為坐姿下。


但反過來說，有髖關節問題的人則不一定有骨盆底肌的問題。造成髖關節問題的原因很多，除非有骨盆底肌症狀或相關病史，如：排尿問題、排便問題、下體過度敏感 (性交疼痛)、會陰神經病變 (Pudendal nerve neuropathy) 等，否則不會懷疑到骨盆底肌。


相反的關係 Inverse relationship


健康沒有失能的肌肉，在身體活動的過程中，應該要可以順暢的收縮到短及延展到長，能在「縮短」與「拉長」之間自由來回。物理治療師常說的肌肉失能就是肌肉沒有辦法順利做到這件事，因此肌肉失能有兩種情況：一種是卡在縮短，即無法拉長；另一種則是卡在拉長，即無法縮短。

剛剛上一段我們提到，單側骨盆底肌失能會因為與閉孔內肌有連結，而影響到該側髖關節的旋轉動作，也就是提肛肌的失能會導致閉孔內肌的失能。而且！這兩條肌肉的失能會恰恰相反呢，看不懂什麼意思嗎？下面立刻來解釋。

失能恰恰相反的意思是，如果單側提肛肌卡在縮短，那麼該側的閉孔內肌則會卡在拉長。導致該側骨盆底肌的張力變強，而該側髖關節喜歡在內轉的姿勢，做髖外轉動作時會不太順暢或角度受限 (因閉孔內肌卡在拉長不會縮短)。

臨床上聽到的主述和觀察到的表現就會是：個案可能平常很愛憋尿，憋尿可以憋很久；而該側髖關節喜歡擺在內轉姿，比如喜歡另一隻腳翹腳在該腳上。


⬆兩端骨頭的位置是固定的，提肛肌若失能卡在縮短，閉孔內肌則會卡在拉長而失能。


相反來說，如果單側提肛肌卡在拉長，則該側閉孔內肌會卡在縮短。導致該側骨盆底肌張力較低，而該側髖關節喜歡在外轉的姿勢，做髖內轉動作時會不太順暢或角度受限 (閉孔內肌卡在縮短不會拉長)。

臨床觀察包含：個案可能較頻尿、偶會在打噴嚏或咳嗽時漏尿；而該側髖關節喜歡擺在外轉姿，比如翹腳在另一隻腳上。


⬆兩端骨頭位置固定，若提肛肌失能卡在拉長，閉孔內肌則會卡在縮短而失能。


⬆左圖這樣的翹腳姿勢，右腳為髖外轉、左腳為髖內轉。而右圖，左腳為髖外轉、右腳的髖關節則在正中位置。


筋膜是貫穿全身的結締組織，除了支持身體構造和傳遞能量外，也有維持姿勢的功能。我們平常的姿勢會影響到筋膜的走向，而筋膜的走向固定久了也會反過來影響到我們的姿勢。

最後讓我們回想一下第一段講的案例，這個個案喜歡在睡覺的時候把她的右腳擺成這個姿勢，這代表她的右腳比較喜歡在髖外轉的姿勢，因為這個姿勢剛好順著她的筋膜走向走，她會覺得比較舒服自在。




髖外轉代表閉孔內肌比較縮短，因為「相反的關係」，所以右側的提肛肌比較拉長。那她會有哪些臨床表現呢？答對了：頻尿、漏尿，如果有翹腳的習慣，她平常應該也會喜歡把右腳翹在左腳上。如果個案是女生的話你還可以小聲的問問看，在排尿的時候尿液應該會偏向左邊喔，說不定曾經上蹲式馬桶時，有不小心尿到左邊鞋子的經驗。

😮 【但請大家不要過度衍伸此篇的意思，不是看見黑影就開槍，看到翹腳就代表一定有問題。個案的病史、主述、及評估結果都要指向有核心及骨盆底肌的問題，再加上有單側髖關節的相關症狀表現，以上所有的要素都要符合，那「習慣性翹腳」或「睡覺喜歡把腳擺成某個特定姿勢」對我們才會是有意義的。】


可以如何改善？


讀到這裡我們可以知道，原來單側骨盆底肌的失能會導致該側髖關節某一旋轉方向的失能，時間久了，失能的筋膜鏈定型，身體就會喜歡順著已定型的筋膜鏈擺在某些特定姿勢，比如固定的翹腳姿勢、特定的睡姿，來讓自己比較舒服自在。而我們可以透過活動失能的筋膜鏈來改善這樣的狀況，這篇我們要活動的就是骨盆底肌。

骨盆底肌收縮時會產生朝上、朝心臟方向，及皺起的動作。我們可以藉由運動，在四足跪姿下，誘發有問題那側骨盆底肌的收縮或放鬆來改善相關症狀。

但在進行以下運動之前，不要忘記我們前面說過，骨盆底肌在等待腹橫肌和腹內斜肌的收縮訊號，然後再產生收縮。參考先前長期的肩頸僵硬還能怎麼解文章中的運動，先啟動腹橫肌及腹內斜肌的收縮，再做本篇的運動會是更明智的選擇。

如果該側提肛肌卡在拉長，骨盆底肌張力偏低，則誘發該側骨盆底肌收縮：

以左側為例，在四足跪姿下、維持脊椎正中位，將左側膝蓋往前跪一些，也就是離心臟近一點。左側的腳踝可以墊起，更可以誘發到該側骨盆底肌的收縮。我們希望髖關節的筋膜回到正中的位置，所以在這裡不用特別強調髖關節的內轉或外轉，只要將其擺在正中位即可。




手腳著地點不動，配合呼吸，在吸氣的時候將身體平移往前，模擬骨盆底肌往心臟收縮的方向，並順勢將骨盆底肌輕輕收緊；吐氣時身體慢慢回到原本的位置，並且順勢將骨盆底肌放鬆。因為我們要誘發收縮，所以運動的過程中要特別集中注意力在吸氣動作時。




如果該側提肛肌卡在縮短，骨盆底肌張力偏高，則誘發該側骨盆底肌放鬆：

一樣以左側為例，在四足跪姿下、維持脊椎正中位，將左側膝蓋往後跪一些，也就是離心臟遠一點。因為我們要誘發的骨盆底肌的放鬆，所以不需要特別將腳踝墊起，平放在地板上即可。我們一樣希望髖關節的筋膜回到正中的位置就好，所以只要將髖關節擺在正中位即可。




手腳著地點不動，配合呼吸，在吐氣的時候將身體平移往後，模擬骨盆底肌放鬆時遠離心臟的方向，並順勢將骨盆底肌放鬆；吸氣時身體慢慢回到原本的位置，並且順勢將骨盆底肌輕輕收緊。因為我們要誘發放鬆，所以運動過程中要特別集中注意力在吐氣動作時。




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