作者：李鑌
前陣子在臨床上遇到一位個案的症狀是這漾的，會來求診是因為最近兩腿特別痠脹，尤其晚上睡覺的時候特別明顯，甚至影響到睡眠。雖然喜歡運動、打球，但自覺那個痠脹跟運動沒有關係，因為有運動的那天晚上痠脹感並不特別明顯，且平常也有做運動按摩的習慣。
評估過程中我覺得兩隻腳的肌肉並不特別緊繃，關節角度也沒有任何限制，但是我發現他一直清喉嚨、時不時會咳個一兩聲。在這個疫情後的時間點，他自己也覺得不好意思，跟我說他沒有感冒，但就是平躺時很容易咳嗽。
故事到這裡你發現什麼了嗎？如果敏感度夠高的話，你應該發現這個個案主要的問題可能不是單純肌骨系統的問題。我開始往橫隔膜的相關症狀詢問，當我問到是不是有「胃食道逆流」時...BINGO！！
關於胃食道逆流
胃食道逆流指的是連結食道與胃的賁門無法正常作用，導致原本在胃裡面的胃酸、消化液，及食物等反向地回到食道，導致食道粘膜發炎。
典型的胃食道逆流症狀包含胃酸倒流、胸口有灼熱感，非典型的症狀則包含胸痛、喉嚨持續有異物和阻塞感，及咳嗽
(尤其平躺時)。少部分的人則是會有口臭及嗝酸水到口中，甚至會有類似反芻的症狀，混合食物、胃酸，及氣體嗝到口中。
胃食道逆流會導致食道粘膜發炎，若長時間發炎則會導致食道潰瘍。只有極少數的人會因為食道粘膜長時間的發炎及潰瘍導致食道癌，所以不要自己嚇自己，覺得有胃食道逆流就會得食道癌，這種可能性還是比較低的。
胃食道逆流的成因與治療
胃食道逆流有時只是正常的現象，大家一定都有類似這樣的經驗，當你飽餐一頓後打的嗝，有時就會含有一點點尚未消化的食物和酸水，這個時候的胃食道逆流對健康一點影響都沒有。
不正常的胃食道逆流常見有兩個原因：一是胃酸過多，可能跟不對的飲食習慣、壓力，或感染幽門螺蜁桿菌有關；二為食道賁門弛緩不能，這個原因常見於老人家與肥胖者。
假如你有持續性的胸口灼熱感或吞嚥困難，可以去醫院做個檢查以獲得更多資訊。而跟胃食道逆流有關的檢查，醫師通常會安排上消化道攝影檢查、胃鏡，及24小時食道酸鹼測試。
輕微的胃食道逆流通常可以透過藥物及改善生活型態來減緩，包含減重、穿著寬鬆衣物、不喝碳酸飲料、戒菸酒、少量多餐、飯後兩小時內不平躺，及晚餐不要太晚吃等。若是食道賁門弛緩不能，則可透過內視鏡治療來解決。
如果狀況太嚴重或是症狀無法透過藥物緩解，那可能就要考慮動手術將胃的上面部分反摺至食道下端，以此提供壓力使賁門可以關閉。
要特別注意的是，長時間的服用胃食道逆流的藥物會導致未來骨質疏鬆及骨折的風險增加。若需長期用藥，建議定期回診醫師端，看能否盡量延長用藥區間，並且保持飲食均衡、規律的補充鈣，及運動。
好的呼吸很重要啊！
對於物理治療師而言，我們雖無法直接治療胃食道逆流，但是啊～我們可以透過評估及優化個案的「呼吸」，試試能否間接地改善胃食道逆流的相關症狀。究竟，呼吸跟這件事有什麼關係呢？
講到呼吸一定要講到最重要的呼吸肌，橫隔膜。橫隔膜為一分開胸腔和腹腔的圓頂狀肌肉，圓頂部位有中央肌腱
(Central
tendon)，下面有兩隻膈腳，左膈腳連至腰椎第二節、右則至腰椎第三節。因為如此，橫隔膜不只負責呼吸，也提供腰椎穩定的作用。
橫隔膜由膈神經支配，膈神經源自第三、四、五頸椎神經根，穿過斜角肌群往下走，因此良好的頸椎姿勢對橫隔膜的神經肌肉控制是非常重要的。好的頸椎姿勢才能維持頸椎椎間孔
(Foramen) 的空間，讓頸椎神經根不會因為受壓迫而影響到肌肉控制。
橫隔膜收縮導致吸氣，若橫隔膜功能正常，收縮時應會產生往下的動作，橫隔膜的往下收縮推擠壓迫到腹腔內的臟器使其受到按摩。若橫隔膜失能導致收縮時無法產生往下的動作，反而往前，則內臟無法受到按摩，穿過橫隔膜的三條管路也無法受到好的幫浦作用
(Pumping) 而循環不佳。
人體中有三條重要的管路透過各自在橫隔膜上的裂孔 (Hiatus) 穿過橫隔膜，分別是：
・下腔靜脈 (Inferior cava)；
・食道
(Esophagus)，而迷走神經會與食道走在一起，迷走神經是副交感神經的一部分，副交感神經掌管身體的“放鬆、休息與消化”；
・主動脈 (Aorta)，與主動脈走在一起的是掌管淋巴循環的胸管。
因此，當橫隔膜失能時，就會產生與下腔靜脈、食道、迷走神經、主動脈，及胸管相關的症狀，如雙下肢冰冷、腫脹、靜脈曲張，胃食道逆流、焦慮、緊張、自律神經失調，及血壓相關的症狀。
物理治療可以做什麼？
到這裡你應該就不難理解為什麼這位個案要朝橫隔膜失能的方向思考了，喉嚨有異物感、平躺時易咳嗽是胃食道逆流的症狀，雙側下肢的痠脹則可能與「跟主動脈走在一起的胸管」及「下腔靜脈」沒有獲得好的幫浦效應，導致循環受影響有關。
臨床上除了下腔靜脈、食道、主動脈的相關症狀之外，若發現下列觀察，也暗示著你個案的橫隔膜可能動得不是很好：
1.
胸式或頸式呼吸明顯，因主要的呼吸肌肉也就是橫隔膜，沒有好好往下收縮讓胸腔可以往下擴張，導致位在頸胸區域的呼吸副肌們，需要代償幫忙將胸腔朝上擴張，以獲得足夠的吸氣容積。
2.
肋骨廓下緣往前突出明顯，好的橫隔膜啟動是核心穩定機制的開關，橫隔膜動得不好，腹肌群就無法收到足夠的收縮訊號將肋骨往身體內固定，導致會有肋骨廓下緣往身體前方飛出的外觀。
確定是橫隔膜失能後，物理治療師可以做的是評估並徒手放鬆緊繃的橫隔膜區域，再啟動橫隔膜的正確收縮，也就是帶你好好的呼吸。“躺姿呼吸”是我自己在臨床上，幾乎每天都在帶病人做的啟動橫隔膜的運動練習，可以參考
長期的「肩頸僵硬」還能怎麼解 裡頭 治療運動 這個段落。
結語
維持生命的呼吸人人都會，但好的呼吸就不一定了。好的呼吸能給予穿過橫隔膜的三大管路、迷走神經，及胸管獲得好的幫浦作用，以維持其循環良好。
現代社會使人們工作、生活壓力山大，常有焦慮、緊張、自律神經失調，及胃食道逆流等問題。發現身體出問題了一定要就醫檢查，除了乖乖遵照醫囑服藥控制、定期回診醫師端，物理治療專業絕對可以協助你正確的啟動橫隔膜，讓你好好呼吸，“輔助”減緩相關症狀。
