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2022年12月10日 星期六

動不動就椎間盤突出？你該看看這篇


作者：李鑌

最近手上一位個案的狀況是這樣的，前兩個月椎間盤突出後有明顯的疼痛及神經症狀，做了一陣子復健已無任何疼痛和神經症狀，但是日常活動中發現下背越來越緊繃，想要彎腰撿起地上的物品時下背部拉得好緊好緊，讓他無法順利彎腰撿起物品。

回診醫師端，醫師檢查後給了一個“多裂肌萎縮”的診斷，個案好緊張，既不知道多裂肌是什麼、萎縮這兩個字看起來也好嚴重。下背的緊繃不適導致活動範圍變得好小，加上聽起來很恐怖的診斷讓他預約了物理治療，我做完動作評估之後再看看醫師的診斷，要他不要擔心，安慰著這不是什麼多嚴重的問題。

你也有類似的經驗嗎？或是上述的狀況正發生在你身上？來～讓我解釋給你聽，你的身體發生什麼事了...




豎脊肌 vs. 多裂肌


...豎脊肌和多裂肌位在身體後側、脊椎兩旁，豎脊肌離中線有段小距離，而多裂肌幾乎就貼在脊椎中線上。兩者都參與脊椎的“伸直”，但卻有著很大的不同，豎脊肌做出的是整條脊椎的伸直，是「整體的、動作大的」；多裂肌則是一節一節脊椎椎體之間的伸直，是「區域的、細微的」。




腰椎區段的豎脊肌和多裂肌是本質核心 (Intrinsic core) 的一部分，因為它們與第二層胸腰筋膜相連，可以協助腹內壓的建立。但它們與腹橫肌、腹內斜肌不同，最重要的不是呼吸，而是在維持呼吸時的腰椎穩定度，也就是維持自然的腰椎前凸 (Lumbar lordosis)。

多裂肌從一脊椎椎體的橫突連到另一脊椎椎體的棘突，跨越了2~4節的脊椎椎體，擅長於建立好的、健康的腰椎前凸。而豎脊肌當然也建立脊椎的前凸，但若少了多裂肌的細微調整，豎脊肌做出的前凸會是“過度的”腰椎前凸 (Hyper-lordosis)。




容易被豎脊肌抑制的多裂肌


豎脊肌和多裂肌都由脊神經的「背枝」支配，脊神經的背枝只有一個任務：就是動你的背、並且把背動好來 (Move the back and move well)。由相同神經支配的肌肉很常一起被啟動，當要啟動多裂肌的時候很容易一個不小心也啟動到豎脊肌，若個案沒有好的動作控制能力，就會使得豎脊肌過度活化做出腰椎的過度前凸。

一旦腰椎過度前凸就很容易進入一個惡性循環，過度前凸的腰椎因為豎脊肌過度活化而抑制了多裂肌的活性，多裂肌被抑制就越容易做出腰椎過度前凸。

因此，一個人有腰椎前凸不代表可以做出“好的”腰椎前凸，要特別注意他做出的腰椎前凸是不是少了細部控制的「過度前凸」。




多裂肌離心收縮的重要性


我們都知道維持腰椎的自然前凸 (腰椎伸直) 非常重要，但與此同時我們也要學會如何失去它，也就是做出後凸 (腰椎屈曲)，為什麼呢？




受到適當伸展的肌肉才能夠做出更強而有力的收縮 (Length-tension relationship)，這是肌肉的特性之一，因此，能夠屈曲的腰椎才能夠做出好的伸直。如果做不出腰椎屈曲，那麼腰椎段的多裂肌就無法受到伸展，也就無法在腰椎需要伸直的時候好好發力，做出“細微的”腰椎伸直。

腰椎從伸直到屈曲，代表多裂肌從縮短到拉長。如果在這個過程中的動作控制是好的，表示多裂肌從向心收縮變成離心收縮，並且在離心的狀態下承受負荷 (Eccentric loaded)。多裂肌的離心收縮對於腰椎第四/五節 (L4/5)、腰椎第五/薦椎第一節 (L5/S1) 間的椎間盤穩定非常重要，因為這兩塊腰椎椎間盤前方沒有任何肌肉附著。


⬆三種不同的肌肉收縮類型。


腰椎第二節、第三節椎體前方有橫膈膜的膈腳附著，腰肌則是附著在第一至第四節椎體及位於之間的椎間盤前方。腰椎第四、五節和腰椎第五、薦椎第一節間的椎間盤要不突出，唯一能依靠的就是位在後側的多裂肌承受離心負荷的能力。

這也是為什麼椎間盤突出常見在這兩個位置，及「多裂肌萎縮」這個診斷常見於椎間盤突出個案的原因了。




多裂肌怎麼觀察？


那要怎麼觀察一個人的多裂肌動得好不好？能不能順利地縮短及拉長呢？這時候利用“站姿下的身體前屈和後仰”就可見一斑了。

多裂肌一路從頸椎第二節的棘突開始，一路往下到薦椎第三節，因此，做站姿下的身體前屈、後仰時，骨盆有無相對應的往後、往前位移，是多裂肌功能是否完好的指標。

站姿身體前屈時，骨盆應要往後位移至超過腳跟，腰椎應有自然前彎弧度，代表多裂肌能夠被拉長，並做出離心收縮來承擔身體往前彎曲的負荷；

站姿身體後仰時，骨盆應要往前位移至超過腳尖，脊椎應有平滑弧度，代表多裂肌能夠縮短，做出一節一節的脊椎伸直，而不是只有豎脊肌做出大的伸直動作。

以下列出臨床上常見的身體前屈失能觀察：

1. 骨盆缺少往後的位移，代表多裂肌無法被拉長，做出離心收縮。

2. 薦椎、腰椎平坦，使用頸椎、胸椎過度屈曲來代償。這樣的現象除了表示多裂肌無法拉長做出離心收縮之外，也代表腰椎段的豎脊肌在身體往前彎曲時持續收縮、無法放鬆。

3. 頸椎伸直，頭往前看。表示腰椎段的多裂肌、豎脊肌 (本質核心) 無法建立足夠的核心穩定，需要胸椎、頸椎段的多裂肌、豎脊肌 (外在核心) 收縮來幫忙建立張力。




身體後仰的失能觀察則是：

1. 骨盆缺少往前的位移，代表多裂肌無法縮短，做出向心收縮。

2. 胸椎、腰椎交界處出現斷折，代表脊椎伸直時豎脊肌收縮，但少了多裂肌的細部控制，導致大的脊椎伸直動能沒有被平均分散到每一節脊椎椎體，而產生斷折。


消失的屈曲放鬆現象與多裂肌萎縮


如果你有椎間盤突出並復健過的經驗，椎間盤突出最有名的治療性運動就是麥氏運動了。麥氏運動希望藉由來回地軀幹被動伸直，使得突出的椎間盤能夠回到應有的位置，這在椎間盤突出前期是非常好的運動，能讓椎間盤復位而不再有症狀。


⬆麥氏運動 Mckenzie's exercise


但若治療師沒有解釋清楚，這個運動概念會讓個案以為只要不彎腰，椎間盤就不會再跑出來，變得不敢彎腰。個案復原後，不管做什麼事都把腰挺得直直的，使得豎脊肌的活性越來越強而蓋過多裂肌的活性，久而久之腰椎就卡在過度前凸、無法彎曲，下背部的持續緊繃感及前彎活動度下降也就隨之而來了。

這樣的個案做站姿下身體前屈時，就會很明顯地看到剛剛上面說的，腰椎區域平坦沒有弧度、骨盆也未往後位移至超過腳跟。另外，平坦腰椎的兩側也會看到兩側豎脊肌非常明顯的突起。

這樣的狀況與研究上的發現不謀而合，研究發現健康受試者的身體前屈，其豎脊肌的肌電活動 (EMG activity) 在前屈到接近最終角度時會減少甚至是靜止，這個稱為豎脊肌的「屈曲放鬆現象 (Flexion-relaxation phenomenon, FRP)」。這個現象的消失與下背痛有著很大的關聯，即下背痛患者豎脊肌的屈曲放鬆現象會消失。


⬆豎脊肌屈曲放鬆現象示意圖


而2000年Zhao等人發表的文章，比較椎間盤突出患者其患側與健側的多裂肌，在組織化學及形態學上的不同。發現：椎間盤突出患者其患側多裂肌的慢肌與快肌纖維，皆顯著比健側的來得小；患側與健側相比，有較明顯的多裂肌肌纖維組織上的病理改變。

因此椎間盤突出復位之後，再多一段時間的運動治療，教育患者如何正確的彎曲腰椎，將腰椎段的多裂肌帶到離心收縮的位置，讓患者“豎脊肌不過度活化”及“避免多裂肌萎縮”，對於預防椎間盤的再次突出、恢復正常的動作模式是很重要的。




放鬆豎脊肌、活化多裂肌


文章看到這，你應該對於多裂肌有了基本的認識、也知道身體往前彎曲時下背處會無比緊繃的原因，那麼對於上述狀況的處理也有一點頭緒了吧？

沒錯！治療的宗旨就是「減少豎脊肌的活性，並練習活動多裂肌」。減少豎脊肌的活性相對簡單，你可以用徒手或伸展來放鬆豎脊肌筋膜的張力。

Arguisuelas等人於2019發表的文章，研究慢性下背痛患者接受肌筋膜放鬆手法於豎脊肌、胸腰薦筋膜、腰方肌，及腰肌等肌肉，與接受假治療的控制組相比，發現肌筋膜放鬆組別於「豎脊肌屈曲放鬆現象」、「疼痛」、「失能」等面向皆有顯著改善。

Arguisuelas等人認為這是肌筋膜放鬆手法透過刺激筋膜上的機械性受器，調整了神經控制單元對脊椎穩定系統的輸入的結果。

而活動多裂肌的部分有一個小小重點，就是切記一定要練習到多裂肌的離心收縮。除了剛剛上面說的，多裂肌承受離心負荷的能力是避免L4/5、L5/S1間椎間盤突出的唯一要素，離心收縮也是最能刺激肌肉纖維生長的訓練方法。

“小幅度、只動到腰椎節段的貓駝式”是一個很好練習腰椎段多裂肌向心、離心收縮的運動，因為是小幅度，所以可以使得豎脊肌不那麼過度活化，盡量徵召多裂肌出來參與。








另外提供一篇文章給大家做參考，Danneels等人於2001的文章，將59位慢性下背痛患者分為三組，分別接受：

脊椎穩定訓練 (Stabilization training)、
脊椎穩定訓練合併動態阻力訓練 (Stabilization training combined with dynamic resistance training)、
脊椎穩定訓練合併動靜態阻力訓練 (Stabilization training combined with dynamic-static resistance training)，

比較三組介入前後，腰椎段多裂肌橫截面積 (Cross sectional area) 的差異。

兩個阻力訓練組別有三個動作，在維持脊椎穩定的前提下，
1. 四足跪姿下，將髖、膝關節伸直至0°，兩腳輪流。
2. 趴姿下，固定帶固定於小腿處、雙手置於前額，做出髖與脊椎的伸直，盡可能將身體抬高。
3. 趴姿下，雙手抓住床緣以固定上半身，做出髖與脊椎的伸直，盡可能將雙腳抬離床面。

動態阻力訓練組別，執行時向心收縮、離心收縮各2秒，中間不停留；動靜態阻力訓練組別則是在每一個向心、離心收縮之間會停留5秒。

結果發現，只有脊椎穩定訓練合併動靜態阻力訓練組別，其多裂肌的橫截面積介入後與介入前相比有顯著的增加，其他兩組則無。

由這篇文章我們可以知道，若想要增肌 (Hypertrophy) 於多裂肌，單純在日常生活中維持脊椎的正中位及穩定是不夠的，在維持脊椎穩定的前提下執行阻力訓練時，於向心、離心收縮的過程中加入停留的成分對於造成多裂肌的肌肥大是非常重要的。


參考文獻


 



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2022年10月5日 星期三

我這是五十肩嗎？肩膀疼痛宜儘早接受專業評估及治療


作者：李鑌

五十肩，正確的疾病學名為沾黏性肩關節囊炎 (Adhesive capsulitis)，指的是“肩關節囊”的發炎、纖維化，及攣縮。在台灣、日本，及中國會俗稱為50肩是因為這個疾病好發於40~60歲之間，即50歲上下的這個年齡區間，之中又以女性多於男性。

歐美國家則俗稱為冷凍肩 (Frozen shoulder)，原因是這個疾病會造成非常明顯的關節角度限制，在症狀最顯著的時候，不管是主動自己動、還是別人幫你動，肩關節可以活動的角度都變得非常小，好像凍住了一樣。




五十肩按照發病的原因可以分成原發性和次發性兩種，原發性五十肩就是在肩關節內沒有任何可能會引發五十肩的原因，它就是不知不覺地發生了。有一些系統性疾病會使得罹患五十肩的風險增加，這也歸類在原發性五十肩，如：糖尿病、甲狀腺疾病、巴金森氏症等。

次發性五十肩則是因為有已知的肩關節內的損傷，或肩關節周圍區域手術後的制動，使得患者因為疼痛而減少肩關節活動的角度，進而導致後續五十肩的狀況發生。常引起次發性五十肩的肩關節損傷為：旋轉肌袖撕裂、肩峰下夾擠 (即肩夾擠)、肱二頭肌腱滑液囊炎、鈣化性肌腱炎等。

然而五十肩這個名詞被使用的太廣泛，導致有些不是五十肩的患者也都被誤用了。因為旋轉肌袖撕裂、旋轉肌腱病變、肩峰下滑囊炎、肩夾擠症候群，或是肩關節骨關節炎等疾病，其早期症狀皆與五十肩非常相似。




我是不是五十肩？


讀到這裡你會發現，上述常引起次發性五十肩的肩關節損傷組織，如旋轉肌袖、肱二頭長頭肌腱，大多位在肩關節“前側”，且這些組織都會與肩關節的關節囊相融在一起。因此，這些組織的損傷、發炎若放著沒有處理，因為與關節囊相融，發炎久了就會導致該位置的關節囊纖維化並且增厚，關節囊的沾黏就這樣慢慢形成了。

骨科醫學之父 Cyriax 在其書中 (A system of orthopaedic medicine) 也提到，肩關節囊的沾黏主要形成在“腋下”和“前側”的位置，這也是為什麼五十肩的活動角度，肩關節外轉的限制會比內轉大得多。

原發性五十肩的成因不明，可能是自發的或因系統性疾病導致，這個我們不談。但是！若想要避免次發性五十肩發生，那你可以做的就是“有任何肩膀的不適跟疼痛，不論大小，請趕快尋求專業人員的協助，進行評估和治療”。

那要如何自己稍微判斷現在肩膀痛的狀況是不是五十肩呢？我們剛剛說過五十肩的動作限制，肩關節外轉會比內轉大得多，因此我們可以用“Apley摸背測試 (Apley scratch test)”來粗略地判斷一下。




Apley摸背測試有兩個動作，一個是手往下、往後去摸對側的肩胛骨下緣，正常應要可以順暢的摸到，如左圖；一個是手往上、往後去摸對側肩胛骨上緣，正常也應要可以順暢的摸到，如右圖。左圖的動作合併了肩關節的內轉、伸直，及內收；右圖則是肩關節的外轉、屈曲，及外展。

若你有肩膀的疼痛不適，可以自己試試看做哪個動作的時候比較痛？或是角度限制比較大？

如果是左圖的疼痛、限制大於右圖，那表示你目前肩關節的狀況還僅止於組織的損傷，尚未影響到肩關節囊，這時候就應趕快就醫並接受物理治療，經由醫師診斷後讓物理治療師評估軟組織及肩胛帶的動作狀況，是否有軟組織的緊繃受傷或肩胛骨的運動障礙導致肩夾擠。

配合醫師的處方籤服藥及物理治療，讓組織消炎、促進修復，並改善肩關節的動作環境，才能將引發次發性五十肩的風險降到最低。

若你是右圖的疼痛、限制大於左圖，那表示你可能已經有關節囊沾黏，也就是五十肩的狀況了。


五十肩該有的心理準備


五十肩患者典型的症狀為，肩關節不知不覺變得越來越僵硬、嚴重的疼痛通常越到晚上越明顯，及徹底喪失肩關節的旋轉角度。普遍接受保守治療即可，包含口服或是注射在關節內的非類固醇消炎止痛藥、糖化皮質類固醇，及物理治療。




而五十肩是一種「自限型」疾病，意思是它有一定的疾病期程，分成三個階段，結凍期 (疼痛期)、冷凍期 (沾黏期)、與解凍期，隨著時間經歷這三個期程，你的五十肩也就好了。

結凍期：維持2~9個月，這個時期會發現逐漸失去正常的肩關節功能，肩關節的疼痛明顯，尤其在晚上的時候最嚴重。

冷凍期：持續4~12個月不等，當走到冷凍期的時候你會發現疼痛逐漸緩解，但伴隨著的是明顯的關節角度喪失。你會發現你的手沒有辦法往前、往側邊抬，旋轉的角度也會變得非常小，這個時期臨床上最常聽到個案抱怨無法自行扣內衣、抓背、洗頭、梳頭等。

解凍期：持續5~26個月，這個時期會發現關節的活動角度逐漸恢復，可以活動的範圍越來越大。當你的關節活動恢復到跟原本的一樣，這個病也就好了。

對於每個期程持續的時間，不同的文獻說法會有點不同，但通常總病程會落在1~3年不等。Cyriax 則是認為，次發性五十肩的總病程為一年、原發性則為兩年。




五十肩了你可以這樣做


許多物理治療文獻對於五十肩的處置大多是用上述說的結凍期、冷凍期、解凍期來區分，但我覺得個案目前在哪個期別在臨床上並不是這麼好區分，並且，有時關節囊發炎的程度與動作角度限制並不一定相符。

例如，可能患者目前處於嚴重發炎狀態但是可動的角度大、也可能處在輕微發炎但可動的角度很小。而發炎程度相較於處在哪個期別更好判斷，因此在臨床上，我喜歡用個案目前的發炎程度來決定治療及回家運動的強度。

若真的有五十肩了，你可以用下列三個問題來判斷一下，目前肩關節囊發炎的程度如何：休息的時候會不會痛？肩膀的疼痛會不會傳到手肘以下？睡覺可不可以側躺在患側邊？




而其相對應的運動建議如下：




⬆肩胛骨後收運動，肩胛骨往後夾時特別注意不要聳肩。


⬆肩關節外轉運動，上手臂與軀幹中間可夾一毛巾捲以穩定。


⬆躺姿協助下手抬高運動，雙手持棍、記得手掌心朝上，壞手跟著好手慢慢往上抬。


⬆後側關節囊伸展運動。


不管在哪個發炎階段及期程，定期物理治療追蹤都是很重要的。除了確定在家自我執行的運動是否正確執行、運動強度是否適當之外，放鬆頸椎、肩頸區域緊繃的肌肉對症狀的改善是很有幫助的。


四點讓你帶走 Take home messages


👀 肩夾擠的相關損傷非常容易引發次發性五十肩，若有肩膀的任何疼痛不適，宜儘早接受醫療專業人員，如醫師、物理治療師的評估、治療，以降低發生次發性五十肩的風險。

👀 可自行用“Apley摸背測試”粗略地判斷是否為五十肩。

👀 五十肩是一種自限型疾病，疾病期程分別為結凍期、冷凍期、解凍期，整個過程1~3年不等。

👀 五十肩可以根據目前肩關節囊的發炎程度，來給予不同程度運動及強度的建議，而定期的物理治療追蹤可以緩解五十肩帶來的不適感。


2022年9月28日 星期三

菱形肌訓練，簡單也不簡單！


作者：李鑌

上次有位自行車🚴愛好者來治療，除了表示騎車時為了往前看頭要一直抬著，所以長期以來肩頸都會有些痠痛，但讓他決定預約治療的原因是最近右側的肩膀也開始疼痛了，尤其是在做一些高舉過肩、過頭的動作時。

類似的狀況也在你身上發生嗎？你也是自行車或三鐵的愛好者，抑或是你是長期使用電腦的辦公族，但也有類似的問題？

其實自行車和久坐使用電腦是一樣的，都是集駝背、圓肩、含胸，及下巴突出於一身的族群。我們之前在 肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起 也強調過，若平時沒有做相對應的肌肉訓練，又長期處於這樣的不良姿勢，很容易有肩頸不適的症狀，甚至導致肩關節的疼痛。

如果你好奇是怎麼一回事，又自己也是自行車、辦公一族，有什麼建議的運動可以做？那我們就一起往下看吧。




肩胛骨運動學 Scapular kinematics


根據國際生物力學協會 (International society of biomechanics)，肩胛骨的動作包含兩個平移 (Translations) 和三個旋轉 (Rotations around axis) 動作。

好的平移動作需要有完整的鎖骨架構和肩峰鎖骨關節，兩個平移動作分別為：
1. 向上、向下滑動 (鎖骨在胸骨鎖骨關節的向上、向下動作)
2. 向外、向內滑動 (鎖骨在胸骨鎖骨關節的向前、向後動作)

而肩胛骨的三個旋轉動作分別為：
1. 垂直於肩胛骨體的軸，做出向上、向下旋轉 (Upward/downward rotation)
2. 延著肩胛骨內側緣的軸，做出向外、向內旋轉 (External/internal rotation)
3. 延著肩胛骨棘的軸，做出向前、向後傾 (Anterior/posterior tilt)




上述三個旋轉動作都必須發生才能將手臂抬高到最極致，手臂抬起時必須伴隨肩胛骨的向上旋轉、向後傾，及先向內再向外旋轉，這些動作主要發生在手臂抬起超過80°時。

我們臨床上用來描述肩胛骨的動作其實就是上述這五個動作的相互組合，
如肩胛骨後收 (Retraction) 是外轉、後傾、向上旋轉，及向內滑動的組合；
前突 (Protraction) 為內轉、前傾、向下旋轉，及向外滑動的動作組合；
聳肩，即肩胛骨上抬，則為向上滑動、前傾，及內轉的組合。


⬆由左至右依序為肩胛骨後收、前突、上抬。


正常的肩胛骨功能


原來肩胛骨有這麼多細緻的動作呀！那這些細緻的動作需要靠什麼來達成呢？如果你有看過之前 肩肘腕與核心間的神秘連結 這篇文章，那你就知道這些都需要靠它周圍的肌肉來完成。肩胛骨主要依賴“肌肉的活化”來達成活動度，同時也需要相當的肌肉的“離心活化”來確保其穩定度。

上、下斜方肌、前鋸肌，是最主要提供肩胛骨活動及穩定度的三條本質肌 (Intrinsic muscles)。斜方肌和前鋸肌的力偶啟動肩胛骨的往上轉動及後傾，當手臂抬高超過90°，下斜方的活性增加以維持肩胛骨的往上轉動，而前鋸肌穩定肩胛骨的內緣，使其貼合著胸廓，做出肩胛骨的外轉。手臂從抬高的姿勢放下時，下斜方肌的活化也很重要，它的離心收縮可以控制肩胛骨不要有過多的前傾。




其他本質肌，也就是菱形肌和胸小肌，雖也重要但不主要。菱形肌會協助斜方肌一起穩定肩胛骨，尤其在控制肩胛骨的向外、向內滑動的部分；胸小肌則是在手臂抬高小於60°時協助前鋸肌，做出肩胛骨前傾、內轉，及前突。




肩胛骨運動障礙 Scapular dyskinesis


肩胛骨運動障礙指的是失去對「正常肩胛骨生理機制及動作」的控制，臨床上可以看到的表現包含：肩胛骨內緣及內下緣的突出、手臂抬起時過早出現肩胛骨的抬高 (聳肩)，或手臂放下時肩胛骨的向下轉動過快。

造成肩胛骨運動障礙的原因包含骨骼、關節、神經，及軟組織等因素，其中又以軟組織因素最為常見，可分成“軟組織缺乏彈性 (Inflexibility)”和“本質肌活化啟動上的改變 (Alteration in muscle activation)”兩種。




“軟組織缺乏彈性”：

如胸小肌和二頭肌短頭的緊繃，會造成肩胛骨的前傾和前突。

另外，盂肱關節的內轉角度受限會使得肱骨在動作時給予盂肱關節囊張力，進而拉扯到肩胛骨使其產生動作。常見的觀察為，盂肱關節的內轉角度受限導致關節後側軟組織緊繃，使得肩關節做內轉或是水平外展時肩胛骨飛起 (Windup)。

“本質肌活化啟動上的改變”：會導致肩胛骨在活動的過程中，前傾、內轉增加，而向上旋轉減少。

如前鋸肌的活化和肌力下降常發生於肩夾擠和肩關節疼痛的個案，導致肩胛骨後傾和向上旋轉的喪失、內轉增加；上、下斜方肌的力偶改變，導致下斜方肌啟動延遲，造成肩胛骨向上旋轉和後傾減少。

又如提肩胛肌張力太高，上斜方肌和前鋸肌的活性降低，導致肩胛骨向上旋轉減少；胸小肌張力太高，下斜方肌活性降低，使得肩胛骨前傾增加。




上述這些軟組織的原因，不管是緊繃或啟動上的改變，最後使得手臂不管在休息或活動時，肩胛骨都呈現「前突」的姿勢。肩胛骨處在前突會導致肩峰下空間 (Subacromial space) 變小、旋轉肌群的力量減少，及盂肱關節 (Glenohumeral joint) 前方韌帶、肩胛骨周圍本質肌的拉扯增加。

因此，肩胛骨運動障礙的矯正，其中很重要的目的即是「恢復肩胛骨正常的後收能力」。


⬆肩胛骨處在前突 (駝背、圓肩、含胸) 所引發的問題。


容易被提肩胛肌抑制的菱形肌


提到“肩胛骨後收”最直覺想到的就是菱形肌，菱形肌身為肩胛骨的動態穩定肌肉之一，從脊椎連至肩胛骨的整個內側緣，與另一條很重要的肩胛骨穩定肌肉：前鋸肌 (從肩胛骨內側緣腹側面連接至第1~9肋骨)，在肩胛骨內側緣相鏈接。

因此，菱形肌和斜方肌一起，與前鋸肌相抗衡，控制著肩胛骨的向內、外滑動的穩定與平衡。

但別急，在訓練菱形肌之前，還有一件非常重要的事你必須知道。菱形肌負責產生的動作除了後收肩胛骨，也將肩胛骨往下轉動，而支配它的神經是源自頸椎第三、四、五神經根 (C3~5 nerve root) 的背肩胛神經 (Dorsal scapular nerve)。




背肩胛神經支配兩條肌肉，除了菱形肌之外，另一條為提肩胛肌。提肩胛肌主要產生的動作為抬高肩胛骨，亦可做出肩胛骨後收，及將肩胛骨往下轉動。

發現了嗎？這兩條肌肉除了神經同源，做出的動作也非常相似。它們都可以做出肩胛骨的後收和往下轉動，只差在提肩胛肌可以上提肩胛骨，而菱形肌無法。由同一條神經支配的肌肉非常容易一起被啟動，因此在臨床上很常觀察到肩胛骨運動障礙的個案，聳肩時會帶一點點肩胛骨後收、或是肩胛骨後收時伴隨著聳肩。

提肩胛肌的活性太強很容易抑制掉菱形肌，同時也會導致胸小肌代償前鋸肌，使得手臂上抬時無法順暢地做出肩胛骨的上抬與前突，而增加肩夾擠的風險。所以當我們訓練菱形肌時，很重要的是「盡量不要讓提肩胛肌出來代償」，否則可能會越練越糟糕呦！

至於如何在訓練菱形肌時能減少提肩胛肌的代償？我找了幾篇文獻，一起來看看有沒有答案。


文獻支持的菱形肌訓練


過去受限於肌電訊號測量技術，對於肩胛骨周圍肌肉的測量皆僅限於表面的肌肉，即上、中、下、斜方肌和前鋸肌。近年來由於嵌入式細鋼絲肌電訊號 (Fine wire EMG) 技術的發展，才得以測量到更深層的菱形肌、提肩胛肌、胸小肌。

Berckmans等人於2021年的文章，

研究26位健康受測者，執行Cools等人先前提出的四個訓練肩胛骨功能訓練動作時 (下圖一至四)，上述與肩胛動作相關的七條肌肉的肌電訊號。並且分別以菱形肌、提肩胛肌、胸小肌為分子，計算與其它六條肌肉的比值，藉此了解執行不同運動時，深層本質肌與其它肌肉的活性比例如何。


⬆圖一：側躺外轉。


⬆圖二：側躺前屈。


⬆圖三：趴姿水平外展合併外轉。


⬆圖四：趴姿伸直。


結果顯示，菱形肌的肌電訊號在執行這四個動作時並無顯著差異，皆是中等程度的活化 (28~42% MVIC)。而提肩胛肌的活性，「側躺前屈」及「趴姿水平外展合併外轉」顯著大於「側躺外轉」，「趴姿水平外展合併外轉」顯著大於「趴姿伸直」。

以提肩胛肌活性為分子，提肩胛肌/菱形肌的活性比值只有執行「側躺外轉」時小於1，其它三個動作皆大於1。四個動作的提肩胛肌/菱形肌比值兩兩相比，「側躺外轉」的比值顯著小於「趴姿伸直」，其他則皆無顯著差異。

以菱形肌活性為分子，菱形肌/提肩胛肌的活性比值在執行「側躺前屈」時小於1，其它皆大於1。但其比值四個動作兩兩相比，皆無顯著差異。

由此結果我們可以知道，這四個肩胛骨功能的訓練動作對於菱形肌的活化程度沒有差別，但是「側躺外轉」及「趴姿伸直」這兩個動作對提肩胛肌的活化顯著較少。而菱形肌與提肩胛肌的活性比例，顯示側躺外轉時的 提肩胛肌/菱形肌比值 顯著小於趴姿伸直。

若想要訓練菱形肌又不想要提肩胛肌參與太多，「側躺外轉」這個訓練動作是一個很好的選擇。

同樣的作者群，Berckmans等人在2020也發表過相似的研究，

請23位健康男性執行先前Kibler等人提出的四個肩胛骨復健動作，如下圖五至七，想特別看看深層本質肌在執行四個不同動作時的活性如何，並且測量肩胛骨在三維空間的運動學 (3D scapular kinematics) 表現。


⬆圖五：左為下壓 (Inferior glide)、右為低位划船 (Low row)。


⬆圖六：Lawnmower exercise。先將手臂擺在後收及外轉，再旋轉身體至同側。


⬆圖七：Robbery exercise。先將雙側手臂擺在後收及外轉，再將雙側肩胛骨往中間夾。


結果顯示，提肩胛肌和菱形肌在四個動作中皆有中等程度 (27~66% MVIC) 的活化，不管是提肩胛肌還是菱形肌，在執行「Lawnmower」與「Robbery」動作時，活性皆顯著大於執行「下壓」及「低位划船」動作。

此篇研究並無進一步比較肌肉之間的活性比例，因此無法得知哪一個訓練動作其菱形肌的活性會顯著大於提肩胛肌。只能知道 Lawnmower 與 Robbery 動作使菱形肌的活性顯著增加，但與此同時，提肩胛肌的活性也跟著顯著增加了。

而肩胛骨三維空間運動學的結果顯示，
與 Lawnmower 動作產生肩胛骨後傾相比，下壓、低位划船、Robbery 動作顯著增加肩胛骨的前傾；
與低位划船動作反而顯著增加肩胛骨的向下轉動相比，下壓、Lawnmower、Robbery 動作可以增加20°~30°的肩胛骨向上轉動；
與 Lawnmower、Robbery 動作相比，執行下壓、低位划船動作時肩胛骨的內轉顯著增加。

雖然透過這篇研究無法得知哪個訓練動作的菱形肌活性會大於提肩胛肌，但其運動學的結果可以讓我們知道，若想要改善肩胛骨運動障礙患者，因本質肌活化啟動上的改變導致肩胛骨在活動過程中的前傾、內轉增加、向上旋轉減少，那 Lawnmower 這個訓練動作是一個好的選擇。

最後，Ganderton等人在2019年發表的文章，

找了10位健康成人，分別在手臂外展0°、45°、90°的姿勢下，執行肩關節外轉與內轉，去比較「單條-手持單條彈力帶」與「雙條-除手持單條彈力帶，另有一條彈力帶繞在肩胛骨上」兩種不同的情況下，肩胛骨周圍肌群及旋轉肌群的肌電活性有何不同。


⬆手臂外展0°，在雙條彈力帶的情況下，左圖為執行肩關節外轉，右圖則為內轉。特別注意雙條為多加一條彈力帶繞著肩胛骨，單條則是僅手持那一條。


⬆左為手臂外展45°，在雙條彈力帶的情況下，執行肩關節外轉；右為手臂外展90°，在雙條彈力帶的情況下，執行肩關節外轉。


結果發現，執行肩關節外轉時，手臂在外展0°及45°的姿勢下，中斜方肌與菱形肌的活性，雙條彈力帶時會顯著高於單條彈力帶。下斜方肌的活性則是在手臂外展0°時，雙條彈力帶顯著高於單條彈力帶。

而執行肩關節內轉，則只有在手臂外展0°時，所有斜方肌與菱形肌的活性在雙條彈力帶的情況下會顯著高於單條彈力帶。

可以知道，若想要在執行肩關節訓練時增加菱形肌的活性，可以在肩胛骨多繞一條彈力帶，給予肩胛後側阻力，並且在手臂低角度的外展姿勢下執行。但此篇研究並無偵測提肩胛肌的肌電訊號，所以無法得知增加菱形肌活性的同時，提肩胛肌的活性是否也跟著上升了？


臨床應用


看完落落長的三篇研究是不是霧煞煞了呢？非常感謝你看到這裡，上面可以有看沒有懂沒關係，只要記住下面這三個重點就可以了：

❗若個案屬於提肩胛肌過度活化，做肩胛骨內收時會伴隨聳肩，則側躺姿下執行肩關節外轉的訓練可以增加菱形肌的活性，同時又不會過度活化到提肩胛肌。

建議在監督下執行，我在臨床上除了看著個案做，也會請個案做之前先輕輕將肩膀往下壓。執行時速度慢，控制在3秒上、3秒下的速度。




❗Lawnmower 的動作訓練雖然可以顯著增加菱形肌的活性，但同時也會增加提肩胛肌的，我認為在監督下還是可以執行，做的過程中注意個案不要聳肩即可。

且 Lawnmower 動作在肩胛骨運動學上的效果可以強調肩胛骨的後傾、外轉，及向上轉動，在治療結束前拿來當作肩胛骨的動作整合練習是個不錯的選擇。執行過程中身體旋轉3秒、旋轉到底停住5秒、旋轉回去3秒。




❗若喜歡用彈力帶做訓練的從業人員，多加一條彈力帶繞在肩胛骨上可以有效增加菱形肌的活性，只是一樣要注意執行過程中，個案不要聳肩用到提肩胛肌代償即可。執行時2秒去、2秒回。




幾次監督下的練習之後，若個案身體覺察能力變好，可以自己分辨出有無聳肩後，那就可以放心把這些運動當成回家功課，讓個案自己練習囉。


參考文獻







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2022年8月18日 星期四

實證醫學


猶記得當我還只是個實習生的時候，實習單位一位大師級的老師對我說過，骨科物理治療既是科學、也是藝術。當時才剛接觸臨床工作的我雖已能懂得，但直到進了自費骨科市場的這些年才對這句話有了深刻的感觸。

雖然現在的工作不像以前在醫學中心，需要在定期的晨會時間報告實證專題給大家聽，但我都還是會忍不住爆發心中的實證小宇宙，遇到不確定的概念就想查一下，透過研究來重新檢視自己的思考過程。

不管自己原本的想法是對、是錯，在不同研究作者的文字邏輯裡探索，最後找到能回答心中問題的答案，這過程總讓我覺得振奮也充實。既然對人體的手感藝術無法與在自費市場打滾多年的資深老師們相比，那實證科學的部分就自己多加把勁囉！






2022年8月15日 星期一

肩肘腕與核心間的神秘連結


作者：李鑌

Kibler等人在2012年的文獻回顧中提到，肩胛骨藉由四種方式提供有效的“肩胛骨-肱骨節律 (Scapulohumeral rhythm)”：

1. 手部活動時，肩胛骨確保肩盂和肱骨處在良好且一致的相對位置，以維持關節負壓；

2. 提供一個穩定的平台讓肩胛骨肌群能有最好的活化和啟動，研究顯示當肩胛骨穩定在正中位時，旋轉肌群的力量可以增加13%~24%；

3. 將手臂抬高時，肩胛骨的活動讓肩峰可以跟著抬起。手臂要達到最大的屈曲角度，需要肩胛骨的向上旋轉及後傾 (Posterior tilt)；

4. 肩胛骨在身體動力鏈 (Kinetic chain) 中有著重要的角色：促成身體力量「從產生力量的核心到使用力量的手部」的傳遞。這個過程需要肩胛骨的動態穩定 (Dynamic stability)，而肩胛骨的動態穩定與核心息息相關，核心的力量提升，負責肩胛骨動態穩定的肌肉力量也會跟著提升。




肩胛骨唯一與其他骨頭相連的地方，只有在肩峰處一段小小的區域與鎖骨相連，這樣的結構使得肩胛骨周圍的肌肉除了給予活動度，更重要的是提供肩胛骨在動態過程中的穩定。

而上、下斜方肌，及前鋸肌就扮演著這樣的角色。斜方肌和前鋸肌的力偶啟動肩胛骨的往上轉動及後傾，當手臂抬高超過90°，下斜方的活性增加以維持肩胛骨的往上轉動，而前鋸肌穩定肩胛骨的內緣，使其可貼合著胸廓。




肩胛骨的動態穩定與核心息息相關？


2011年刊登在英國運動醫學雜誌的一篇摘要，藉由表面肌電圖去研究使用滑輪系統執行八種不同變化形式的高位划船 (High rowing exercise) 時，慣用手的上、下斜方肌 (肩胛胸椎帶)，及軀幹兩側多裂肌、豎脊肌 (腰椎骨盆帶) 的活化程度有何不同。

發現不管哪種形式，在肩胛胸椎帶下斜方的肌電活動都比上斜方多，其中以“單腳蹲姿形式”執行高位划船時下斜方肌的活性最高。而與坐姿及站姿相比，在“蹲姿或是弓箭步 (Squat or lunge)”時腰椎骨盆帶的肌肉活性較高。


⬆使用滑輪系統執行高位划船，坐姿及站姿示意圖。


另外，除了靜態雙腳蹲的形式 (Static bipedal squat) 之外，其他蹲姿形式的多裂肌活性皆高於豎脊肌，其中又以“動態單腳蹲姿形式 (Dynamic single leg squat)”時慣用手對側的多裂肌活性最高。

雖然這只是一篇摘要文章，但可以看出在需要更多核心穩定的姿勢下，如單腳蹲姿，穩定肩胛骨的肌肉 (下斜方肌) 的肌電活動也會越高，顯示了核心肌群與肩胛骨動態穩定肌群之間的關聯。


⬆雙腳蹲姿形式、弓箭步形式示意圖。


這其實在解剖上是可以理解的，從身體的後面看，下斜方肌一路往下連到胸椎第12節的棘上韌帶，在胸椎第7~12節的位置覆蓋在胸腰筋膜上，可以承接由核心肌群建立起來的胸腰筋膜的張力，並且將之傳遞出去。

而從身體的側面來看，我們在之前的文章 肩膀痛？先從矯正「駝背圓肩」做起 提過，前鋸肌在第5~9肋的位置與腹外斜肌相交織。身為外部核心 (Extrinsic core muscle) 的腹外斜肌，透過腹直肌鞘接收本質核心 (Intrinsic core muscle，即腹內斜肌與腹橫肌) 產生的腹內壓，並將其傳遞出去。




因此，當核心穩定需求增加時，胸腰筋膜和腹直肌鞘的張力也跟著上升，此張力藉由筋膜在解剖上的鏈結傳遞出去，讓下斜方肌和前鋸肌能扮演好肩胛骨動態穩定者的角色。

肩胛骨穩定了，負責控制肱骨頭的旋轉肌群才能好好地發力，將肱骨頭穩固在肩盂腔中，讓接下來的胸大肌、闊背肌、三角肌等主要產生上肢動作的肌肉群 (Prime mover)，能做出想要的動作而不造成肩關節的傷害。


實證研究怎麼說


從上一段我們可以知道，不管是研究或理論，都直接或間接地說明了核心穩定與肩胛骨的動態穩定間是有關係的，而肩胛骨的動態穩定性差 (Scapular dyskinesis) 又與肩關節的傷害密切相關。因此我們可以合理推論，核心穩定影響肩胛骨穩定，進而影響肩關節功能。

過去已經有研究顯示，在運動員身上，強壯的核心穩定可以強化力量的產生，並減少周邊關節的壓力；核心穩定能力差會增加受傷的風險，進而造成運動員肩、肘關節的疼痛。也有研究顯示，核心穩定並不影響上肢功能表現，但可以減少肘、腕關節受傷時上肢的代償性動作。

我找了兩篇近期的研究，一起來看看能不能證明“核心穩定影響肩胛骨穩定，進而影響肩關節功能”這件事。

Yörükoğlu等人在2019年的文章，

研究58位接受過旋轉肌袖修復手術 (Rotator cuff repair surgery) 的個案，其「核心穩定能力 (註一)」與「上肢功能性表現 (註二)」之間的關係，並且與年齡相仿、沒有接受過旋轉肌袖修復手術的健康對照組做比較。




結果顯示，接受過手術的個案，其核心穩定能力與上肢功能、症狀、整體健康覺知，及疼痛等表現有關。即核心穩定能力越好，上肢失能、症狀、疼痛越輕微，及整體健康覺知越好。

而與沒有接受過手術的健康對照組相比，接受過手術的個案其核心穩定能力較差，即使在術後一年，其上肢功能表現與日常生活品質仍無法到達健康對照組的水準。

Yörükoğlu等人對此結果有兩種解釋：核心穩定能力差可能是原因，亦可能是結果。

核心穩定性差為原因：健康的神經肌肉控制系統可以在功能性活動時提供好的核心穩定，並且能有好的動作控制、肢體末端的力量，及身體姿勢。或許是核心穩定性差，導致了旋轉肌袖撕裂。

核心穩定性差為結果：抑或是旋轉肌袖撕裂對核心穩定產生了負面影響，肩關節區域的傷害及手術治療，或許透過“張拉整體定理 (Tensegrity theorem)”及“肌筋膜經線 (Myofascial meridian system)”而影響到軀幹節段。

另一篇為Pontillo等人在2019的文章，

找了80位運動員，其中40位在過去六個月內曾有非創傷性的肩關節疼痛，而相對應的另外40位運動員則無。研究兩組在「核心神經肌肉控制 (註三)」和「下肢姿勢穩定度 (註四)」的差異，並假設肩關節疼痛的組別在這兩者的表現皆較差。




非創傷性肩關節疼痛組別的診斷包含：旋轉肌腱病變15位、旋轉肌腱撕裂2位、肩前不穩定9位、肩後不穩定1位、肩關節多方向不穩定1位，及肩盂唇病變1位。

結果發現，在核心神經肌肉控制的表現上，不管靜態或動態，兩組之間並無顯著差異；下肢姿勢穩定度的表現也一樣，有肩損傷和無肩損傷兩組之間並無顯著差異。

Pontillo等人對這個結果提出了幾種可能：

1. 本篇收取的受測者同質性太高，所有受測者皆為頂尖的運動員；

2. 運動員平時的訓練即包含動態穩定、敏捷度的訓練，這些都是神經肌肉控制的一環，且幾乎所有的運動員 (80位中有79位) 平時即受核心肌群的訓練；

3. 本篇收案的時間離受傷的時間太近，仍看不出差異；

4. 動力鏈理論包含神經肌肉控制及力量傳遞，本篇只單獨看了神經肌肉控制，但力量傳遞也是很重要的一環。


臨床應用


雖然研究的結果並不那麼一致，但我們可以試著歸納出下列幾點：

☝ 研究仍傾向認為“核心穩定及其神經肌肉控制能力”與“肩關節傷害、疼痛”間有關係。

✌ 目前被採納的解釋為，核心穩定不只可以減少脊椎椎體之間的負荷，另可產生足夠的內在壓力，並往外釋放傳遞至肩胛骨，再到肩、肘、腕等周邊關節。核心足夠穩定，可減少周邊關節的代償性動作。

👉 在非運動員的一般人身上，這樣的關係更明顯可見。

👍 平時訓練強度高，且訓練內容包含動態及核心穩定的頂尖運動員族群，這樣的關係可能較不明顯。

因此，肩、肘、腕等上肢周邊關節的治療除了關注該關節區域外，務必往身體近端的肩胛骨做檢查，若該側肩胛骨有運動障礙 (Scapular dyskinesis) 的問題，則除了修正其運動障礙外，仍須一併檢查該側核心是否足夠穩定。很有可能為近端不穩定，使遠端出現代償性動作導致問題產生。




Kibler等人整理了下列評估肩胛骨有無運動障礙的要點，供大家參考：

1. 靜止姿勢下，兩邊肩胛骨有無對稱？有無處在病態位置 (Sick position)？
如：肩胛骨內緣或內下緣浮起、喙突疼痛，及喙突位置異常 (Malposition) 等。

2. 檢查肩鋒鎖骨關節 (AC) 及胸骨鎖骨關節 (SC) 有無不穩定？鎖骨的角度、長度、旋轉有無異常？

3. 肩胛骨動作的動態檢查，手臂抬起和放下時觀察肩胛骨內緣：
手持約2公斤的重量，做肩關節往前屈曲到最大角度再回到起始位置，重複3～5次。觀察肩胛骨內緣的任何位置有無浮起？




4. 使用矯正手法測試肩關節的症狀有無改變，若有改變則表示肩關節傷害與肩胛骨運動障礙有關：

・肩胛骨協助測試 Scapular assistance test, SAT：抬手時在其肩胛骨下角的內緣給一壓力，協助肩胛骨的向上旋轉及後傾。看原本肩關節的症狀有無減輕？抬手角度有無增加？




・肩胛骨內收測試 Scapular retraction test, SRT：執行空罐測試 (Empty can test) 測試棘上肌肌力前，將肩胛骨擺在內收姿勢並用手將之固定，看測試時的症狀及肌力結果有無改變？





註釋


＊註一：核心穩定能力 (Core stability)

屈肌耐力測試 (Flexor endurance test)：測試前腹壁耐力。躺姿下髖、膝彎曲90度，雙手交叉抱胸，維持60度的仰臥起坐姿，測試能維持多久。

平板式 (Prone bridge)：測試核心耐力。趴姿下手肘、腳趾撐平板式，保持肩、髖、踝一直線，測試能維持多久。

橋式 (Supine bridge)：測試核心耐力。躺姿下膝曲90度，將骨盆抬離地面至肩、髖、膝維持一直線，測試能維持多久。若個案可撐至2分鐘，則使其慣用腳離地並膝蓋伸直，改單腳橋式繼續撐。

＊註二：上肢功能性表現

問卷：四份包含上肢疼痛、失能，及生活品質等面向的問卷。

閉鎖式上肢穩定測試 (The close kinetic chain upper extremity stability test, CKCUES test)：測試上肢功能及穩定，常用於有肩關節狀況的個案。在伏地挺身姿下，測試15秒內，可輪流用另一隻手觸碰支撐手幾下。




＊註三：核心神經肌肉控制 (Core neuromuscular control)

將底下有半圓球體的平衡板設置在可偵測的力版上，受測者坐在平衡板上，髖、膝皆屈曲90度，並將雙側大腿束縛住以避免下肢的代償，上肢則彎曲維持抱胸姿。受測者眼前有電腦螢幕顯示一指標，指標即為力版上的壓力中心。

靜態：睜眼/閉眼，受測者控制軀幹將指標維持在中央區域。

動態：受測者控制軀幹，盡快將指標移往指定目標區域，在該區域停留一小段時間後，再盡快移回中央區域。

＊註四：下肢姿勢穩定度 (Lower extremity postural stability)

睜眼/閉眼下的單腳站測試。


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