作者：李鑌
最近手上一位個案的狀況是這樣的，前兩個月椎間盤突出後有明顯的疼痛及神經症狀，做了一陣子復健已無任何疼痛和神經症狀，但是日常活動中發現下背越來越緊繃，想要彎腰撿起地上的物品時下背部拉得好緊好緊，讓他無法順利彎腰撿起物品。
回診醫師端，醫師檢查後給了一個“多裂肌萎縮”的診斷，個案好緊張，既不知道多裂肌是什麼、萎縮這兩個字看起來也好嚴重。下背的緊繃不適導致活動範圍變得好小，加上聽起來很恐怖的診斷讓他預約了物理治療，我做完動作評估之後再看看醫師的診斷，要他不要擔心，安慰著這不是什麼多嚴重的問題。
你也有類似的經驗嗎？或是上述的狀況正發生在你身上？來～讓我解釋給你聽，你的身體發生什麼事了...
豎脊肌 vs. 多裂肌
...豎脊肌和多裂肌位在身體後側、脊椎兩旁，豎脊肌離中線有段小距離，而多裂肌幾乎就貼在脊椎中線上。兩者都參與脊椎的“伸直”，但卻有著很大的不同，豎脊肌做出的是整條脊椎的伸直，是「整體的、動作大的」；多裂肌則是一節一節脊椎椎體之間的伸直，是「區域的、細微的」。
腰椎區段的豎脊肌和多裂肌是本質核心 (Intrinsic core) 的一部分，因為它們與第二層胸腰筋膜相連，可以協助腹內壓的建立。但它們與腹橫肌、腹內斜肌不同，最重要的不是呼吸，而是在維持呼吸時的腰椎穩定度，也就是維持自然的腰椎前凸 (Lumbar lordosis)。
多裂肌從一脊椎椎體的橫突連到另一脊椎椎體的棘突，跨越了2~4節的脊椎椎體，擅長於建立好的、健康的腰椎前凸。而豎脊肌當然也建立脊椎的前凸，但若少了多裂肌的細微調整，豎脊肌做出的前凸會是“過度的”腰椎前凸 (Hyper-lordosis)。
容易被豎脊肌抑制的多裂肌
豎脊肌和多裂肌都由脊神經的「背枝」支配，脊神經的背枝只有一個任務：就是動你的背、並且把背動好來 (Move the back and move well)。由相同神經支配的肌肉很常一起被啟動，當要啟動多裂肌的時候很容易一個不小心也啟動到豎脊肌，若個案沒有好的動作控制能力，就會使得豎脊肌過度活化做出腰椎的過度前凸。
一旦腰椎過度前凸就很容易進入一個惡性循環，過度前凸的腰椎因為豎脊肌過度活化而抑制了多裂肌的活性，多裂肌被抑制就越容易做出腰椎過度前凸。
因此，一個人有腰椎前凸不代表可以做出“好的”腰椎前凸，要特別注意他做出的腰椎前凸是不是少了細部控制的「過度前凸」。
多裂肌離心收縮的重要性
我們都知道維持腰椎的自然前凸 (腰椎伸直) 非常重要，但與此同時我們也要學會如何失去它，也就是做出後凸 (腰椎屈曲)，為什麼呢？
受到適當伸展的肌肉才能夠做出更強而有力的收縮 (Length-tension relationship)，這是肌肉的特性之一，因此，能夠屈曲的腰椎才能夠做出好的伸直。如果做不出腰椎屈曲，那麼腰椎段的多裂肌就無法受到伸展，也就無法在腰椎需要伸直的時候好好發力，做出“細微的”腰椎伸直。
腰椎從伸直到屈曲，代表多裂肌從縮短到拉長。如果在這個過程中的動作控制是好的，表示多裂肌從向心收縮變成離心收縮，並且在離心的狀態下承受負荷 (Eccentric loaded)。多裂肌的離心收縮對於腰椎第四/五節 (L4/5)、腰椎第五/薦椎第一節 (L5/S1) 間的椎間盤穩定非常重要，因為這兩塊腰椎椎間盤前方沒有任何肌肉附著。
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| ⬆三種不同的肌肉收縮類型。 |
腰椎第二節、第三節椎體前方有橫膈膜的膈腳附著，腰肌則是附著在第一至第四節椎體及位於之間的椎間盤前方。腰椎第四、五節和腰椎第五、薦椎第一節間的椎間盤要不突出，唯一能依靠的就是位在後側的多裂肌承受離心負荷的能力。
這也是為什麼椎間盤突出常見在這兩個位置，及「多裂肌萎縮」這個診斷常見於椎間盤突出個案的原因了。
多裂肌怎麼觀察？
那要怎麼觀察一個人的多裂肌動得好不好？能不能順利地縮短及拉長呢？這時候利用“站姿下的身體前屈和後仰”就可見一斑了。
多裂肌一路從頸椎第二節的棘突開始，一路往下到薦椎第三節，因此，做站姿下的身體前屈、後仰時，骨盆有無相對應的往後、往前位移，是多裂肌功能是否完好的指標。
站姿身體前屈時，骨盆應要往後位移至超過腳跟，腰椎應有自然前彎弧度，代表多裂肌能夠被拉長，並做出離心收縮來承擔身體往前彎曲的負荷；
站姿身體後仰時，骨盆應要往前位移至超過腳尖，脊椎應有平滑弧度，代表多裂肌能夠縮短，做出一節一節的脊椎伸直，而不是只有豎脊肌做出大的伸直動作。
以下列出臨床上常見的身體前屈失能觀察：
1. 骨盆缺少往後的位移，代表多裂肌無法被拉長，做出離心收縮。
2. 薦椎、腰椎平坦，使用頸椎、胸椎過度屈曲來代償。這樣的現象除了表示多裂肌無法拉長做出離心收縮之外，也代表腰椎段的豎脊肌在身體往前彎曲時持續收縮、無法放鬆。
3. 頸椎伸直，頭往前看。表示腰椎段的多裂肌、豎脊肌 (本質核心) 無法建立足夠的核心穩定，需要胸椎、頸椎段的多裂肌、豎脊肌 (外在核心) 收縮來幫忙建立張力。
身體後仰的失能觀察則是：
1. 骨盆缺少往前的位移，代表多裂肌無法縮短，做出向心收縮。
2. 胸椎、腰椎交界處出現斷折，代表脊椎伸直時豎脊肌收縮，但少了多裂肌的細部控制，導致大的脊椎伸直動能沒有被平均分散到每一節脊椎椎體，而產生斷折。
消失的屈曲放鬆現象與多裂肌萎縮
如果你有椎間盤突出並復健過的經驗，椎間盤突出最有名的治療性運動就是麥氏運動了。麥氏運動希望藉由來回地軀幹被動伸直，使得突出的椎間盤能夠回到應有的位置，這在椎間盤突出前期是非常好的運動，能讓椎間盤復位而不再有症狀。
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| ⬆麥氏運動 Mckenzie's exercise |
但若治療師沒有解釋清楚，這個運動概念會讓個案以為只要不彎腰，椎間盤就不會再跑出來，變得不敢彎腰。個案復原後，不管做什麼事都把腰挺得直直的，使得豎脊肌的活性越來越強而蓋過多裂肌的活性，久而久之腰椎就卡在過度前凸、無法彎曲，下背部的持續緊繃感及前彎活動度下降也就隨之而來了。
這樣的個案做站姿下身體前屈時，就會很明顯地看到剛剛上面說的，腰椎區域平坦沒有弧度、骨盆也未往後位移至超過腳跟。另外，平坦腰椎的兩側也會看到兩側豎脊肌非常明顯的突起。
這樣的狀況與研究上的發現不謀而合，研究發現健康受試者的身體前屈，其豎脊肌的肌電活動 (EMG activity) 在前屈到接近最終角度時會減少甚至是靜止，這個稱為豎脊肌的「屈曲放鬆現象 (Flexion-relaxation phenomenon, FRP)」。這個現象的消失與下背痛有著很大的關聯，即下背痛患者豎脊肌的屈曲放鬆現象會消失。
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| ⬆豎脊肌屈曲放鬆現象示意圖 |
而2000年Zhao等人發表的文章，比較椎間盤突出患者其患側與健側的多裂肌，在組織化學及形態學上的不同。發現：椎間盤突出患者其患側多裂肌的慢肌與快肌纖維，皆顯著比健側的來得小；患側與健側相比，有較明顯的多裂肌肌纖維組織上的病理改變。
因此椎間盤突出復位之後，再多一段時間的運動治療，教育患者如何正確的彎曲腰椎，將腰椎段的多裂肌帶到離心收縮的位置，讓患者“豎脊肌不過度活化”及“避免多裂肌萎縮”，對於預防椎間盤的再次突出、恢復正常的動作模式是很重要的。
放鬆豎脊肌、活化多裂肌
文章看到這，你應該對於多裂肌有了基本的認識、也知道身體往前彎曲時下背處會無比緊繃的原因，那麼對於上述狀況的處理也有一點頭緒了吧？
沒錯！治療的宗旨就是「減少豎脊肌的活性，並練習活動多裂肌」。減少豎脊肌的活性相對簡單，你可以用徒手或伸展來放鬆豎脊肌筋膜的張力。
Arguisuelas等人於2019發表的文章，研究慢性下背痛患者接受肌筋膜放鬆手法於豎脊肌、胸腰薦筋膜、腰方肌，及腰肌等肌肉，與接受假治療的控制組相比，發現肌筋膜放鬆組別於「豎脊肌屈曲放鬆現象」、「疼痛」、「失能」等面向皆有顯著改善。
Arguisuelas等人認為這是肌筋膜放鬆手法透過刺激筋膜上的機械性受器，調整了神經控制單元對脊椎穩定系統的輸入的結果。
而活動多裂肌的部分有一個小小重點，就是切記一定要練習到多裂肌的離心收縮。除了剛剛上面說的，多裂肌承受離心負荷的能力是避免L4/5、L5/S1間椎間盤突出的唯一要素，離心收縮也是最能刺激肌肉纖維生長的訓練方法。
“小幅度、只動到腰椎節段的貓駝式”是一個很好練習腰椎段多裂肌向心、離心收縮的運動，因為是小幅度，所以可以使得豎脊肌不那麼過度活化，盡量徵召多裂肌出來參與。
另外提供一篇文章給大家做參考，Danneels等人於2001的文章，將59位慢性下背痛患者分為三組，分別接受：
脊椎穩定訓練 (Stabilization training)、
脊椎穩定訓練合併動態阻力訓練 (Stabilization training combined with dynamic resistance training)、
脊椎穩定訓練合併動靜態阻力訓練 (Stabilization training combined with dynamic-static resistance training)，
比較三組介入前後，腰椎段多裂肌橫截面積 (Cross sectional area) 的差異。
兩個阻力訓練組別有三個動作，在維持脊椎穩定的前提下，
1. 四足跪姿下，將髖、膝關節伸直至0°，兩腳輪流。
2. 趴姿下，固定帶固定於小腿處、雙手置於前額，做出髖與脊椎的伸直，盡可能將身體抬高。
3. 趴姿下，雙手抓住床緣以固定上半身，做出髖與脊椎的伸直，盡可能將雙腳抬離床面。
動態阻力訓練組別，執行時向心收縮、離心收縮各2秒，中間不停留；動靜態阻力訓練組別則是在每一個向心、離心收縮之間會停留5秒。
結果發現，只有脊椎穩定訓練合併動靜態阻力訓練組別，其多裂肌的橫截面積介入後與介入前相比有顯著的增加，其他兩組則無。
由這篇文章我們可以知道，若想要增肌 (Hypertrophy) 於多裂肌，單純在日常生活中維持脊椎的正中位及穩定是不夠的，在維持脊椎穩定的前提下執行阻力訓練時，於向心、離心收縮的過程中加入停留的成分對於造成多裂肌的肌肥大是非常重要的。
