作者：李鑌
大家一定都對駝背圓肩這四個字不陌生，描述的是上半身姿勢不良的連鎖反應，一定也會伴隨著含胸、及下巴往前突出 (烏龜脖子，Turtle neck)，這個姿勢容易產生的肌骨系統問題就是學理上常聽到的上交叉症候群 (Upper cross syndrome)。
上交叉症候群即脖子前方與上背處這個方向的肌肉處於拉長，脖子後方與胸前這個方向的肌肉處在縮短，造成頸椎承受的重量增加，使頸椎椎間盤與小面關節壓力過大、頸椎周圍的相關肌肉持續處在收縮的狀態。輕則導致肩頸區域的肌肉緊繃疼痛；重則頸椎退化、長骨刺，或壓迫神經等。
除了引起上述較直觀、也較廣為人知的頸部問題之外，今天我想跟大家分享臨床上另一個常由駝背圓肩引起的問題：肩胛骨動作失能。肩胛骨動作失能你或許聽了覺得與你無關，但如果我說肩夾擠、翼狀肩胛，你可能就有感覺了。
肩夾擠 Shoulder impingement
講到肩夾擠就一定得要提到肩胛肱骨節律 (Scapulohumeral rhythm)，肩胛肱骨節律指的是當我們往上抬高手臂超過30度後，會伴隨肩胛骨的往上轉動。這個自然的「肩胛骨-肱骨」協調作用有一個很重要的功能是：確保手臂在整個抬高的過程中，肱骨頭與肩盂窩 (Glenoid fossa) 的相對位置是好的。
如果手臂抬高但肩胛骨沒有相對順暢的往上轉動，導致肱骨頭與肩盂窩的相對位置不正確，那肱骨頭就會很容易與肩胛骨的肩峰相碰，而夾到位在肱骨頭與肩峰之間的其他組織，如：肩峰下滑液囊、二頭肌長頭肌腱、棘上肌肌腱、棘下肌肌腱、肩胛下肌肌腱等，我們常聽到的肩夾擠症候群 (Shoulder impingement syndrome) 就這麼發生了。
而控制肩胛骨往上轉動的主要肌肉有上斜方肌、前鋸肌，及下斜方肌。其中前鋸肌從肩胛骨腹側面的內緣連接到第1~9肋，且在第5~9肋的側邊與“腹外斜肌的肌纖維相交織”。因此，它是肩胛骨肌群中，唯一直接接受核心穩定後釋放力量並且傳遞到上肢的肌肉，除了做出肩胛骨的往上轉動，也是最主要做出肩胛骨前突的肌肉。
肩胛骨往上轉動的動作其實就是肩胛骨“上抬”和“前突”動作的組合，且這個前突動作還必須要是品質好的前突，也就是由前鋸肌做出來的前突，而不是其他肌肉代償出來的。若肩胛骨上抬了但前突的品質不好、或是上抬了但沒有做出肩胛骨前突反而後收了，都會讓肩胛骨的往上轉動不順暢，導致肩夾擠的風險增加。
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| ⬆左為肩胛骨上抬，右為肩胛骨下沉。 |
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| ⬆左為肩胛骨前突，右為肩胛骨後收。 |
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| ⬆左為肩胛骨向上轉動，右為肩胛骨向下轉動。 |
駝背圓肩導致肩胛骨前突品質不好
那到底駝背圓肩和肩夾擠有什麼關係呢？文章最一開始我們說過駝背圓肩會造成脖子後方與胸前這個方向的肌肉長期處在縮短，而脖子後方的肌肉中包含了可以做出肩胛骨上抬的上斜方肌和提肩胛肌，也就是圓肩、含胸的姿勢會讓我們不自覺變得比較聳肩。除了變得聳肩之外，你可以試試看，當我們處在圓肩、含胸的姿勢時，肩胛骨是不是也不自覺前突了呢！
聳肩使得可以做出下沉肩胛骨的胸小肌受到伸展，而更有利於胸小肌做出另一個平面的動作：前突。因此，很多圓肩、含胸的人做的前突動作常是由胸小肌做出來的，而非前鋸肌。胸小肌不與腹外斜肌互相交織，無法像前鋸肌一般接受由核心傳遞出來的力量，做出肩胛骨前突動作的品質當然就不如前鋸肌來得好。
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| ⬆胸小肌和前鋸肌雖皆可做出肩胛骨前突，品質卻大不相同。 |
另外，若肩胛骨在靜止時就處在前突位置，其前鋸肌一定沒有辦法再做出好的前突動作，因為肌肉都有一個特性：「受到適當的伸展之後更能做出強而有力的收縮 (Length-tension relationship)」。肩胛骨處在前突位置的人，靜止時前鋸肌是縮短的，靜止時沒有受到適當伸展的肌肉，動作時自然無法做出好的收縮了。
小小總結一下，圓肩、含胸的姿勢使肩胛骨在靜止時就處在“上抬”及“前突”的位置，導致提肩胛肌、胸小肌太過活化，菱形肌、前鋸肌則相對受到抑制，使得手臂活動時肩胛骨無法做出好的向上轉動，而增加肩夾擠發生的可能性。
翼狀肩胛 Winged scapula
翼狀肩胛指的是上肢做動作時該側的肩胛骨會遠離身體、無法貼合，通常大家會因爲身邊的人提醒而發現，覺得外觀上不好看而求診。如果你上面那段有看懂，那你應該很好理解為什麼駝背圓肩也會導致翼狀肩胛了。
跟導致肩夾擠的原因很像，就是：當身體處在圓肩、含胸的姿勢時，肩胛骨的位置是不對的。這個時候肩胛骨處在“前突”的位置而非“正中位”，使得位在肩胛骨與脊椎之間負責內收肩胛骨的肌肉，如中斜方肌、菱形肌等，一直處在被拉長的狀態，久了這些肌肉就會演變成「卡在拉長」的失能，也就是只會拉長不會縮短了。
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| ⬆左箭頭位置為中斜方肌，右箭頭位置為菱形肌。 |
最近有個個案的狀況是這樣的，他描述自己左邊肩胛骨做動作時會出現翼狀肩胛，而左臂往上抬舉至貼耳朵的動作也會不順。動作評估發現，肩胛骨前突時左邊肩胛骨會出現些微翼狀肩胛，但做後收時翼狀肩胛會非常明顯，左邊肩胛骨的內緣及下角會整個浮起，無法貼合肋骨。
其實翼狀肩胛可以再細分為：
"Scapula flare"：肩胛骨前傾 (Anterior tilt)，肩胛下角 (Inferior angle)
飛起。
"Scapula winging"：肩胛骨前突，肩胛內緣飛起。
控制肩胛骨下角動作的主要肌肉包含，前鋸肌、菱形肌、闊背肌，而這三者很常被造成肩胛骨前傾的胸小肌和提肩胛肌抑制，因此檢查前三者和後兩者之間的關係是很重要的。
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| ⬆左為提肩胛肌、右為胸小肌，若緊繃、失能，兩者皆易使肩胛骨前傾。 |
駝背圓肩代償肩胛骨動作失能
於是先檢查個案的前鋸肌、菱形肌，與中斜方肌，發現除了中斜方肌之外，其餘發力都算正常。用NKT測出胸小肌代償中斜方肌，做完「胸小肌/中斜方肌」修正後，才測出菱形肌無法發力，而提肩胛肌代償菱形肌，修正「提肩胛肌/菱形肌」的關係後，個案才比較可以感受到菱形肌發力的感覺，只是仍微弱，需要再多練習。
控制肩胛骨往下轉動的主要肌肉有胸小肌、提肩胛肌、菱形肌，此個案菱形肌不發力的原因是被一樣可以做出肩胛骨往下轉動的提肩胛肌抑制掉了。菱形肌是控制肩胛骨下角動作的主要肌肉之一，無法發力導致了翼狀肩胛，另外也解釋了下面兩個問題：
1.
造成肩胛骨往下轉動的肌肉失衡，影響到肩胛骨往上轉動，導致手臂往上抬舉至貼耳朵的動作不順；
2.
這也是他左邊的肩頸脖子交接處動不動就感到痠痛的原因，提肩胛肌的激痛點和轉移痛就在肩頸交接處，一直幫忙菱形肌做事的提肩胛肌無法休息，症狀就這麼產生了。
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| ⬆提肩胛肌激痛點及其轉移痛模式。 |
這個個案的有趣之處在於，在真的處理到翼狀肩胛之前，需要先矯正圓肩、含胸的姿勢 → 胸小肌抑制中斜方肌的問題，使肩胛骨回到正中的位置後，肩胛骨本身的問題 → 提肩胛肌代償菱形肌，才會浮現出來。
原本在駝背圓肩姿勢下測不出來的肩胛骨失能，在修正完駝背圓肩之後才測得出來，也就是肩胛骨的動作失能被駝背圓肩代償掉了。另外，相關的從業人員聽到翼狀肩胛都會很直覺想到前鋸肌，當然我也不例外，但一定要記得，會造成翼狀肩胛的不是只有前鋸肌而已喔。
矯正駝背圓肩與肩胛骨失能
少時不知四足跪姿的美好之處，長大之後才懂得。駝背圓肩的矯正，前鋸肌、菱形肌等肩胛骨肌肉的活化，都可以在這個姿勢下得到很好的處理。
我覺得原因有二，一是這個姿勢跟站姿相比更是抗重力的姿勢，如果在這個姿勢練習的好，那平常的站姿就更不是問題。二是四足跪姿的姿勢下因為手掌撐地，可以給近端的關節，不管是上胸椎還是肩胛骨，更多感覺輸入。感覺輸入多了，身體就更可以感知到要活動的區域，那做出動作也就會相對容易些。
在四足跪姿下的貓駝式 (Cat-camel exercise) 是我最常在臨床上拿來矯正個案的運動，就讓我們一起來看看該怎麼做吧。
針對駝背圓肩：整個四足跪姿下的運動只有一個重點，就是永遠都要保持下巴輕輕收、脖子拉長、不要聳肩。
先做駝式，腹部用力將身體捲起，將整個脊椎往天花板的方向拱起，停個5~10秒之後，再做貓式。
貓式時，先從骨盆腰椎啟動，想著要將屁股翹起來，腰椎往地板的方向沉，然後從胸椎把上半身挺起。記住，保持下巴輕收、脖子拉長、不要聳肩！
很多人在做貓式時，頸椎會過度伸直、看向前方，這樣對肩頸處的壓力反而會很大，不僅沒有訓練到該練的地方、也沒有延伸拉長的效果，越做越痛。這是很常見的錯誤，一定要注意。
1. 胸挺起來不駝背了；
2. 下巴收進去，沒有往前突出了；
3. 脖子後面拉長，沒有擠在一起了。
這個姿勢狀態就是駝背圓肩的人要多練習的，可以停久一點，停在這個姿勢約莫15~20秒再慢慢換成駝式，在駝式與貓式之間來回數次。
針對肩胛骨活化：找到脊椎正中位後，維持脊椎正中位，並做出肩胛骨後收、前突。
貓駝式之後你可以試著找到腰椎骨盆的正中位，也就是駝式和貓式的中間位置，再藉由下巴收、脖子拉長來找到整個脊椎的正中位。找到了嗎？找到之後光是撐在這個姿勢，就是對肩胛骨活化的一種練習了呦！
再來，你可以試著更強調肩胛骨的動作，我們可以先做出對大部分的人相對簡單的肩胛骨後收，後收會讓前鋸肌受到牽拉，可以使你更容易做出接下來前突的動作。
保持整個脊椎的正中位，想著要將兩邊的肩胛骨往脊椎中線集中，這個動作的起始在肩胛骨，做的時候手肘保持伸直不要彎曲了。後收之後停個5~10秒，再慢慢做出前突。
活化肩胛骨時的這兩個動作，動作角度範圍不用大，只能做出一點範圍也沒關係，有沒有真的用對的方式進行才是最重要的。
